Autor del comentario
José Miguel Pujol 
Hospital de Niños Sor María Ludovica, La Plata, Argentina

Primero que nada, debemos aclarar que formo parte de un equipo de profesionales de basta trayectoria (entre 15 y 30 años de experiencia) que trabajamos en Terapia Intermedia en el Hospital de Niños Superiora Sor María Ludovica de La Plata, centro de referencia pediátrica de la Provincia de Buenos Aires, Argentina. Hoy en día la sala recibe pacientes sospechosos de COVID-19 o pacientes COVID-19 positivos. La Provincia de Buenos Aires tiene 16 millones de habitantes con una población de aproximadamente 3 600 000 menores de 14 años.
Nos encontramos en la semana epidemiológica 24, y debido al aislamiento social y medidas de prevención, cuarentena de 80 días, los casos por el momento son escasos. Se espera un pico de contagios para la semana epidemiológica

28-29.
Me parece un dato a destacar que en la revisión no todos los pacientes son positivos para RT- PCR SARS-CoV-2 por hisopado o lavado broncoalveolar. Teniendo en cuenta las características de cuadros de Kawasaki, y síndromes inflamatorios sistémicos, su probable etiología casi siempre relacionado con infección viral pasada, en esta oportunidad creo que la infección viral por SARS-CoV-2 podría haber sido padecida en forma asintomática hace un tiempo y el mejor modo de constatarlo es con serología de Acig M e Ig G que nos mostraran cuales pacientes padecieron COVID-19.
Sería importante conocer el porcentaje y número absoluto de linfocitos. En algunas series la linfopenia se ha visto como marcador e indicador de mal pronóstico. Consideramos este como un marcador de pronóstico a tener en cuenta, al igual que la roponina y el Pro BNP.
A su vez en nuestra casuística de aproximadamente 85 pacientes sospechosos, hasta la actualidad hemos tenido solo 2 SARS-CoV-2 positivos, pero lo más llamativo es la no presencia de otros virus habituales para la época (ningún resultado positivo en la sala para VSR, adenovirus, etc.). Esto parece ser un hecho habitual en situaciones de pandemia donde un virus es el dominante y los demás se retraen.
En cuanto a la terapéutica, no se refiere en el artículo si se utilizaron antivirales, en forma empírica o de acuerdo a resultados de RT-PCR SARS-CoV-2. Otra de las terapéuticas empleadas en nuestro hospital ha sido la de plasma de paciente convaleciente.
Considero de vital importancia el conocer lo que está sucediendo en los distintos centros pediátricos del mundo dado lo desconocido de las distintas formas de presentación de esta enfermedad. Valga como ejemplo que hemos tenido una peritonitis apendicular con anatomía patológica acorde y con diagnóstico de COVID-19 positivo, esto hace poner atención en pacientes con abdomen agudo.
Copyright © SIIC, 2020

Autor del comentario
Ayelén Marchesi 
Médica de Planta, Sanatorio Boratti, Sanatorio Boratti, Posadas, Argentina

La actual pandemia que atravesamos nos presenta un nuevo desafío. En épocas de aislamiento social preventivo obligatorio toda nuestra práctica asistencial como pediatras se ha modificado. Sin embargo, seguimos siendo los efectores de salud conocidos y confiables para las familias, así como trabajadores imprescindibles para no sobrecargar los sistemas de salud abocados a la atención de pacientes graves. Somos el primer contacto con el sistema, por lo tanto debemos mantenernos actualizados y alertas sobre las múltiples formas de presentación de este nuevo patógeno.
Los coronavirus son un grupo de virus ARN altamente diversos de la familia Coronaviridae que se dividen en 4 géneros: alfa, beta, gamma y delta, y que causan enfermedades de leves a graves en humanos. En enero de 2020, el agente

etiológico responsable de un grupo de casos de neumonía grave en Wuhan, China, fue identificado como un nuevo betacoronavirus, distinto del SARS-CoV y MERS-CoV previamente existentes. El 11 de febrero de 2020 la OMS nombró la enfermedad como enfermedad por coronavirus COVID-19.
Este nuevo virus se caracteriza por su fácil transmisibilidad, la producción de una amplia gama de cuadros clínicos que van desde síntomas banales de afectación de la vía aérea superior, neumonía, síndrome respiratorio agudo grave , shock séptico y falla orgánica múltiple y su mayor impacto en mayores de 65 años y en pacientes con enfermedades crónicas subyacentes.
La enfermedad por COVID-19 en los niños se presenta actualmente con una baja incidencia de casos: 2% de los casos diagnosticados en China, 1,2% en Italia y menos del 5% en Estados Unidos. Según los datos epidemiológicos disponibles, el 43% de los niños fueron infecciones por exposición en el núcleo familiar. Los niños con comorbilidades son más vulnerables. El curso de enfermedad es más leve que en el adulto, con mejor pronóstico y muy baja mortalidad. Puede coexistir con otros virus respiratorios (hasta en 2/3 de los casos). En la mayoría de los casos que tienen síntomas, se observa fiebre, tos, dolor de garganta, cansancio y dificultad para respirar. Algunos casos pueden presentar síntomas leves y también asintomáticos.
Un paciente en un contexto de un shock hiperinflamatorio vasopléjico con hallazgos clínicos y complementarios sugestivos de enfermedad de Kawasaki o síndrome de shock tóxico (SST) debe en este nuevo contexto de pandemia hacernos sospechar de enfermedad por COVID-19. A través de la experiencia descripta por nuestros colegas asumo como clave que ante una presentación sugestiva por clínica de enfermedad de Kawasaki o SST y métodos complementarios compatibles con SARS-CoV-2 se debe tener en cuenta la probabilidad de estar ante un cuadro clínico de enfermedad por coronavirus aunque los métodos de detección no sean positivos. Destaco la importancia del seguimiento de los pacientes en su evolución ya que se describieron casos positivos en más del 50% de los pacientes de este reporte, todos previamente negativos. Aquí evaluamos un artículo donde se observó un grupo de pacientes que en común tuvieron una presentación característica de shock hiperinflamatorio vasopléjico con hallazgos típicos de enfermedad de Kawasaki, ya sea de presentación atípica o con shock como síntoma de presentación; y de síndrome de shock tóxico (SST). Se trata de un grupo de pacientes con estado de salud conservado previo a este evento, con el 50% de los mismos con antecedentes de exposición a familiares con COVID-19. En todos los pacientes se constataron síntomas típicos de enfermedad de Kawasaki / SST y todos progresaron a shock vasopléjico requiriendo soporte vasopresor e inodilatador, y la mayoría debió ingresar a ARM por inestabilidad hemodinámica no presentando ningún paciente síntomas respiratorios. En el momento de internación en Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) todos los pacientes fueron estudiados para SARS-CoV-2 con muestra de lavado broncoalveolar o aspirado nasofaríngeo dando como resultado negativo. En un solo paciente se aislaron adenovirus y enterovirus. Llamativamente los pacientes presentaron Laboratorio con claros indicios de infección o inflamación y aumento de valores tales como dímero D o ferritina, característicos de SARS-CoV-2. Lo llamativo del estudio es que al ser dados de alta de la UCIP en el seguimiento 3 pacientes presentan pruebas positivas para SARS -CoV-2 sin síntomas.
La detección molecular (RTC-PCR) del virus COVID-19 utilizando protocolos bien diseñados suele ser muy específica; por lo tanto, un resultado positivo confirma la detección del virus. Por el contrario, un resultado negativo no siempre significa la ausencia de infección por el virus COVID-19. Varias razones pueden explicar un resultado negativo en una persona infectada con el virus COVID-19, principalmente: calidad de la muestra, manipulación, transporte y almacenamiento deficientes, extracción de muestra deficiente o fallida, la muestra se recolectó en un momento en que el paciente no estaba secretando cantidades suficientes de virus, por ejemplo, muy temprana o tardíamente durante la infección (este punto es particularmente relevante ya que la dinámica de la presencia del virus en diferentes tipos de muestra no se ha establecido del todo) y al igual que con cualquier ensayo de detección molecular, las mutaciones del virus en las regiones a las que se dirigen los ensayos pueden afectar la sensibilidad de la detección. También existen métodos serológicos basados en la detección de anticuerpos y de antígenos que pueden ayudar a investigar un brote en curso y a realizar estudios de cero prevalencia. Sin embargo, este tipo de pruebas no están recomendadas para su uso al día de hoy debido a que el resultado puede estar limitado por la reactividad cruzada con otros coronavirus que normalmente están presentes en la comunidad, haciendo difícil la interpretación de los resultados.
Estamos convencidos que debemos seguir, en la medida de nuestras posibilidades, atendiendo en cada uno de nuestros lugares de trabajo, estando permanentemente atentos a este tipo de presentaciones para derivación y tratamiento oportunos. Nos hemos propuesto como lema acompañar siempre, curar a veces.
Copyright © SIIC, 2020