Autor del comentario
María Luz Gunturiz Albarracín 
Investigadora científica, Instituto Nacional de Salud, Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia

Los primeros datos reportados sobre COVID-19 evidencian que las personas más vulnerables a la infección tienen enfermedades preexistentes que incluyen diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial (HTA), enfermedades cardiovasculares e inflamación crónica(1). No existen muchos datos disponibles que indiquen si los pacientes con hipertensión que toman inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueantes de receptor de angiotensina tienen aumento de mortalidad por infección por COVID-19. Los medicamentos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina (SRA), en particular los IECA y los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) se utilizan con diferentes indicaciones en pacientes con HTA, cardiopatías, DM y diferentes comorbilidades.
Recientemente se ha descrito que la expresión aumentada de enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2) en células alveolares

AT2, miocardio, riñón y páncreas puede favorecer una mayor unión celular de COVID-19 (2). ECA cataliza la conversión de la prohormona, angiotensina (Ang) I al octapéptido, AngII), mientras que ECA2 convierte AngII en Ang_1–7. AngII, a través de la activación de los receptores Ang II tipo 1a induce vaso constricción y proliferación, mientras que Ang_1–7 estimula la vasodilatación y suprime el crecimiento celular (3). El SARS-CoV se une a la ECA2 y las proteínas espiga (S) (proteínas esenciales para la entrada viral en las células huésped) se unen al receptor dipeptidilpeptidasa 4 (DPP4 o CD26) de la célula huésped que se expresa ampliamente en las células intestinales, alveolares, renales, hepáticas y de próstata, así como en los leucocitos activados. Luego, los virus se replican en las células blanco con la liberación de viriones maduros, que, a su vez, invaden nuevas células blanco. Se ha descrito que las proteínas SARS-CoV se dividen en dos subunidades, S1 y S2, respectivamente, y los aminoácidos 318-510 del S1 representan el dominio de unión al receptor que se une a ECA2 (4-6). Una vez unido a ECA2, el COVID-19 disminuye la expresión celular de ECA2, y la acción sin oposición de AngII contribuye a la lesión pulmonar aguda (3). La unión a ECA2 solo no conduce a una lesión pulmonar grave, como se observa con otros HCoV como el NL63(7). Se desconoce si el COVID-19 causa una regulación negativa de la ECA2 pulmonar, y si existe un potencial para efectos saludables o terapéuticos, de los bloqueadores de los receptores de Ang II, inhibidores de la ECA, TZD, agonistas de GLP-1 y estatinas en el contexto de baja expresión de ECA2. Sin embargo, hay algunos estudios que indican que DPP4 está directamente involucrado en la adhesión celular y la virulencia de SARS-CoV-2, por lo que la inhibición de DPP4 puede ayudar a tratar este nuevo coronavirus. DPP4 también podría desempeñar un papel en la inflamación, que se asocia con casos graves de COVID-19. Los estudios preliminares muestran que el uso de medicamentos inhibidores de la DPP4 puede inhibir la replicación del coronavirus en las células humanas al unirse directamente al virus(4-6). Últimamente se han publicado varios estudios procedentes de China que sugieren que el tratamiento con antihipertensivos del tipo IECA y/o ARAII podría ser un factor de riesgo de gravedad e incluso de mortalidad para pacientes hospitalizados infectados con el COVID-19 (8) y que el tratamiento con ARAII podría actuar como factor de protección de dichas complicaciones (9). Sin embargo, hasta la fecha, no existen datos clínicos que confirmenuna mayor gravedad en la evolución de la infección en pacientes tratados con IECA o con ARAII, entre otras razones, porque las recomendaciones están basadas principalmente en hallazgos experimentales (en modelos in vitro y en estudios en animales), sin evidencia de un efecto clínico tangible en seres humanos, como lo indican Fosbøl y colaboradores (10), autores del articulo original aquí presentado. Por otra parte, muchos de los enfermos infectados por COVID-19 son pacientes de edad avanzada que tienen patologías de base como DM, HTA, enfermedad cardiaca y cardiopatías isquémicas, las cuales a su vez son factores de riesgo de una mayor gravedad y mortalidad por COVID-19, por lo que es factible que muchos de ellos estén tratados con IECA o ARAII, sin que ello indique que el tratamiento antihipertensivo sea el factor que agrava su pronóstico por la infección por COVID-19. Para el manejo clínico de pacientes graves infectados con COVID-19 y que reciban tratamiento con IECA, ARA-II u otros antihipertensivos, es necesario que los médicos tratantes realicen una valoración de la situación hemodinámica del paciente para definir si es relevante el mantenimiento del tratamiento con los medicamentos mencionados (11).
Debido a las controversias sobre el uso de estos medicamentos, se han publicado varios estudios clínicos en los que no se observa ningún efecto desfavorable del tratamiento con IECA/ARAII en la evolución de los pacientes con COVID-19 (10). Uno de ellos realizado en España analizó si existía diferencia en la hospitalización de pacientes en tratamiento con IECA o ARA II respecto a los tratados con otros antihipertensivos. Los pacientes hospitalizados por COVID-19 procedían de siete hospitales y los controles poblacionales se obtuvieron de la base de datos BIFAP (12).En estos estudios no se observaron diferencias en cuanto al requerimiento de hospitalización por COVID-19 en pacientes tratados con IECA o ARAII respecto a los tratados con otros medicamentos antihipertensivos (13). De la misma forma, se han publicado varios estudios que analizan si el uso de IECA/ARA II supone un factor de riesgo para contraer la infección ó si su uso está asociado con el resultado positivo en las pruebas diagnósticas para COVID-19 (14-16), si están asociadoscon la severidad de la enfermedad (14,17) o con la mortalidad en pacientes infectados, concluyendo que en ninguno de estos estudios se observó un aumento de riesgo asociado al uso de IECA o ARAII para las variables estudiadas (17,18).
Al carecer de más pruebas de riesgo o beneficio, el Colegio Americano de Cardiología, la Asociación Estadounidense del Corazón, la Sociedad Estadounidense de Hipertensión, la Sociedad Española de Cardiologíay la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), entre otras, han recomendado que los pacientes hipertensos deben continuar el tratamiento con su terapia antihipertensiva habitual(19, 20). Algunas de las recomendaciones puntuales indican que “los pacientes en tratamiento con medicamentos de estos grupos deben continuar con el tratamiento, sin que actualmente esté justificada una modificación del mismo” y que “en los pacientes con infección por COVID-19 con síntomas severos o sepsis, tanto los antihipertensivos que actúan sobre el sistema renina angiotensina como otro tipo de antihipertensivos, deben de manejarse de acuerdo con las guías clínicas, teniendo en cuenta la situación hemodinámica del paciente” (11, 21, 22).
Por otro lado, la suspensión de los tratamientos muy probablemente no se traduciría en una reducción inmediata de ECA2, por lo que de ser cierta la hipótesis, el efecto no sería inmediato y sí podría aumentar a corto plazo el riesgo de complicaciones relacionadas con la patología que se está tratando(10, 11).
Referencias:

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