Programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACisE)

Informes comentados


C.gif Cardiología C.gif
 
Informe
Autor del informe original
M Valgimigli
Institución: Università della Svizzera Italiana,
Lugano Suiza

Eficacia y Seguridad de la Terapia Abreviada con Dos Antiagregantes Plaquetarios después de la Intervención Coronaria Percutánea en Pacientes con Riesgo Alto de Sangrado
Los resultados del presente estudio indican que la administración durante un mes de dos antiagregantes plaquetarios no es menos eficaz, respecto de la continuidad del tratamiento durante 2 meses adicionales como mínimo, para prevenir eventos clínicos adversos netos y eventos mayores cardíacos y cerebrales. La terapia de duración corta también se asocia con una menor incidencia de sangrado mayor o sangrado no mayor clínicamente relevante.


Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/168321


Comentario
Autor del comentario
Julio Bono(1) y Raúl Barcudi(2) 
(1)Sanatorio Allende, Cardiólogo, Córdoba, Argentina
(2)Instructor de Residencia de Cardiología, Clínica Privada Universitaria Reina Fabiola, Cardiología


La doble antiagregación plaquetaria (DAP) es el pilar del tratamiento estándar cuando se efectúa una angioplastia transluminal coronaria (ATC) con stents liberadores de fármacos, y cumple una función fundamental en la reducción de complicaciones o eventos; sin embargo, su talón de Aquiles está representado por el delgado equilibrio entre los riesgos hemorrágicos e isquémicos.1 Debido al deterioro de la pared vascular (epitelización o cicatrización), se produce como consecuencia de esto la trombosis del stent (TS). Los efectos beneficiosos de la DAP se contrarrestan con el riesgo de sangrado, complicación que tiene pronóstico desfavorable a corto y largo plazo; esto lleva a un desafío importante en la selección de las estrategias antiagregantes plaquetarias posteriores a la intervención coronaria;2,3 para evitar dicha complicación, se han
introducido en la práctica clínica diferentes alternativas al régimen estándar de la DAP con el objetivo de mejorar los resultados netos de seguridad y eficacia, evaluando en forma individual el riesgo isquémico, hemorrágico o ambos. En cuanto al riesgo de la TS, el desarrollo de nuevos dispositivos ha disminuido la dependencia de la DAP por largos períodos, mediante plataformas más delgadas y la utilización de polímeros menos proinflamatorios o reabsorbibles, que permiten la endotelización más rápida del stent, lo cual disminuye el riesgo de TS por menor exposición al metal. Por tal motivo, sería innecesario extender la DAP más allá de los 3 meses, especialmente en pacientes con riesgo hemorrágico alto (RHA).4 Debemos recordar que el beneficio de la DAP es doble, es decir, reduce el riesgo de TS y los eventos vinculados a nuevos accidentes de placa coronarios. Es por ello que, permanentemente, se investigan estrategias para reducir eventos hemorrágicos sin perder de vista la aparición de nuevos eventos isquémicos. Actualmente existen estrategias cuyo objetivo es disminuir el sangrado en pacientes con RHA y bajo riesgo isquémico y trombótico,5 mediante la reducción del tiempo de la DAP y, luego, continuar con aspirina sola o monoterapia con P2Y12,6 más aún en los pacientes a los que se les implanta un stent,7 o bien disminuyendo la potencia con el desescalado del P2Y12.8 El escenario clínico que plantea el artículo de referencia del resumen Eficacia y Seguridad de la Terapia Abreviada con Dos Antiagregantes Plaquetarios después de la Intervención Coronaria Percutánea en Pacientes con Riesgo Alto de Sangrado9 es un paciente anticoagulado por indicación clínica específica, al que se le ofrece la alternativa del tratamiento de la DAP propuesta en el estudio Management of High Bleeding Risk Patients Post Bioresorbable Polymer Coated Stent Implantation with an Abbreviated versus Standard DAPT Regimen (MASTER DAPT). En este estudio (multicéntrico, aleatorizado, abierto y de no inferioridad, con análisis secuencial de superioridad) el objetivo fue evaluar si, en individuos con RHA sometidos a una ATC con implante de stents biodegradables liberadores de fármacos (en este caso con sirolimus), la DAP durante un mes obtenía los mismos resultados que la DAP estándar. Se incluyeron pacientes que hubiesen tenido un infarto agudo de miocardio (IAM), con requerimiento previo de anticoagulantes orales en los últimos 12 meses; un mes después de habérseles implantado un stent coronario con polímero biodegradable con liberación de sirolimus se los aleatorizó, en una proporción 1:1, en dos ramas: una con tratamiento con DAP abreviada, y otra con tratamiento estándar. Los asignados al tratamiento abreviado interrumpieron inmediatamente la DAP y continuaron la terapia antiagregante plaquetaria única (TAU) hasta la finalización del ensayo, a excepción de los pacientes que estaban recibiendo anticoagulación oral clínicamente indicada, los cuales continuaron la TAU hasta 6 meses después del procedimiento índice. Los sujetos asignados a tratamiento estándar continuaron con DAP durante al menos 5 meses adicionales (6 meses después del procedimiento índice) o, para aquellos que recibían anticoagulación oral durante al menos 2 meses adicionales (3 meses después del procedimiento índice), se asignaron a la continuación de la TAU a partir de entonces, con aspirina o un inhibidor de P2Y12. Se tuvieron en cuenta los eventos clínicos adversos netos (la mortalidad por cualquier causa, el IAM, el accidente cerebrovascular [ACV] y el sangrado grave), los eventos adversos graves cardíacos o cerebrales (mortalidad por cualquier causa, IAM o ACV) y los episodios de sangrado grave o sangrado no grave, clínicamente relevantes. En el transcurso de los 335 días, fueron evaluados por el puntaje Bleeding Academic Research Consortium (BARC): ante un puntaje de 3-5, se consideró sangrado grave, en tanto que el sangrado no grave se estableció ante un puntaje 2, 3 o 5. Entre los 4434 pacientes, los eventos clínicos adversos netos fueron de 7.5% (n = 165) en el grupo de DAP abreviada, y del 7.7% (n = 172) en el grupo de DAP estándar (diferencia de -0.23 puntos porcentuales; intervalo de confianza [IC] del 95%: -1.80 a 1.33; p < 0.001 para la no inferioridad). En el grupo de DAP abreviada, 133 pacientes (6.1%), en comparación con 132 individuos (5.9%) del grupo de DAP estándar, tuvieron eventos graves cardíacos o cerebrales (diferencia de 0.11 puntos porcentuales; IC 95%: -1.29 a 1.51; p = 0.001 para la no inferioridad). Entre los 4579 pacientes con intención de tratamiento se registraron eventos de hemorragia grave o de hemorragia no grave clínicamente relevante en 148 (6.5%) en el grupo de DAP abreviada, y en 211 (9.4%) en el grupo de DAP estándar (diferencia de -2.82 puntos porcentuales; IC 95%: -4.40 a -1.24; p < 0.001 para la superioridad). Similares resultados se obtuvieron entre los pacientes con RHA sometidos a ATC, con un mes de DAP, en comparación con 3 meses de DAP; estos individuos se asociaron con resultados isquémicos similares y menor riesgo de hemorragia.10 Este trabajo demostró que, en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) o síndrome coronario crónico (SCC) con alto riesgo de sangrado (ARS) a quienes se les implantó un stent de polímero biodegradable liberador de fármacos con sirolimus, la interrupción de la DAP a los 34 días promedio después de la ATC fue no inferior a la estrategia estándar con DAP durante un promedio de 193 días, con respecto a eventos clínicos netos y eventos cerebrales o cardíacos graves, y fue superior con respecto al sangrado grave o no grave clínicamente relevante. Se puede observar que la eficacia en cuanto a eventos secundarios fue similar entre ambos grupos, y que los efectos de los tratamientos fueron coincidentes entre los subgrupos. En un metanálisis realizado por Costa y col., utilizando la evidencia existente en pacientes con SCA y SCC a quienes se les realizó ATC y que tenían ARS, se evalúo el impacto de un régimen de DAP abreviada de uno a tres meses. Este abordaje se asoció con menor sangrado, sin aumento de la mortalidad vascular y de eventos isquémicos, en comparación con un régimen de DAP de 6 meses.11 Las Guías Norteamericanas12 y las Guías Europeas,13 en relación con los antitrombóticos, señalan que una duración breve de DAP después de la ATC en pacientes estables con cardiopatía isquémica, es razonable para reducir el riesgo de eventos hemorrágicos. Recientemente, un grupo de trabajo europeo sobre antitrombóticos en individuos mayores de 75 años, abordaron el tratamiento médico del SCA sin elevación del segmento ST con DAP,14,15 en diferentes escenarios clínicos.
En conclusión, el tratamiento pos-ATC, tanto en pacientes con SCA como en aquellos con SCC, debería ser personalizado, como lo sugiere el Consenso de Antitrombóticos de la Federación Argentina de Cardiología.16 Las estrategias antitrombóticas deben basarse en un enfoque clínico del paciente de acuerdo con su riesgo isquémico o hemorrágico, evaluado antes y después de la ATC en forma dinámica y continua, durante la internación y luego del alta, en el seguimiento del paciente. Copyright © SIIC, 2023

Palabras Clave
terapia con dos antiagregantes plaquetarios, ICP, riesgo alto de sangrado
Especialidades
C.gif   He.gif         C.gif   CI.gif   EdM.gif   F.gif   Ge.gif   Mfa.gif   MI.gif   Ne.gif   
Informe
Autor del informe original
M Valgimigli
Institución: Università della Svizzera Italiana,
Lugano Suiza

Eficacia y Seguridad de la Terapia Abreviada con Dos Antiagregantes Plaquetarios después de la Intervención Coronaria Percutánea en Pacientes con Riesgo Alto de Sangrado
Los resultados del presente estudio indican que la administración durante un mes de dos antiagregantes plaquetarios no es menos eficaz, respecto de la continuidad del tratamiento durante 2 meses adicionales como mínimo, para prevenir eventos clínicos adversos netos y eventos mayores cardíacos y cerebrales. La terapia de duración corta también se asocia con una menor incidencia de sangrado mayor o sangrado no mayor clínicamente relevante.


Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/168321


Comentario
Autor del comentario
Julio Bono(1) y Raúl Barcudi(2) 
(1)Sanatorio Allende, Cardiólogo, Córdoba, Argentina
(2)Instructor de Residencia de Cardiología, Clínica Privada Universitaria Reina Fabiola, Cardiología


La doble antiagregación plaquetaria (DAP) es el pilar del tratamiento estándar cuando se efectúa una angioplastia transluminal coronaria (ATC) con stents liberadores de fármacos, y cumple una función fundamental en la reducción de complicaciones o eventos; sin embargo, su talón de Aquiles está representado por el delgado equilibrio entre los riesgos hemorrágicos e isquémicos.1 Debido al deterioro de la pared vascular (epitelización o cicatrización), se produce como consecuencia de esto la trombosis del stent (TS). Los efectos beneficiosos de la DAP se contrarrestan con el riesgo de sangrado, complicación que tiene pronóstico desfavorable a corto y largo plazo; esto lleva a un desafío importante en la selección de las estrategias antiagregantes plaquetarias posteriores a la intervención coronaria;2,3 para evitar dicha complicación, se han
introducido en la práctica clínica diferentes alternativas al régimen estándar de la DAP con el objetivo de mejorar los resultados netos de seguridad y eficacia, evaluando en forma individual el riesgo isquémico, hemorrágico o ambos. En cuanto al riesgo de la TS, el desarrollo de nuevos dispositivos ha disminuido la dependencia de la DAP por largos períodos, mediante plataformas más delgadas y la utilización de polímeros menos proinflamatorios o reabsorbibles, que permiten la endotelización más rápida del stent, lo cual disminuye el riesgo de TS por menor exposición al metal. Por tal motivo, sería innecesario extender la DAP más allá de los 3 meses, especialmente en pacientes con riesgo hemorrágico alto (RHA).4 Debemos recordar que el beneficio de la DAP es doble, es decir, reduce el riesgo de TS y los eventos vinculados a nuevos accidentes de placa coronarios. Es por ello que, permanentemente, se investigan estrategias para reducir eventos hemorrágicos sin perder de vista la aparición de nuevos eventos isquémicos. Actualmente existen estrategias cuyo objetivo es disminuir el sangrado en pacientes con RHA y bajo riesgo isquémico y trombótico,5 mediante la reducción del tiempo de la DAP y, luego, continuar con aspirina sola o monoterapia con P2Y12,6 más aún en los pacientes a los que se les implanta un stent,7 o bien disminuyendo la potencia con el desescalado del P2Y12.8 El escenario clínico que plantea el artículo de referencia del resumen Eficacia y Seguridad de la Terapia Abreviada con Dos Antiagregantes Plaquetarios después de la Intervención Coronaria Percutánea en Pacientes con Riesgo Alto de Sangrado9 es un paciente anticoagulado por indicación clínica específica, al que se le ofrece la alternativa del tratamiento de la DAP propuesta en el estudio Management of High Bleeding Risk Patients Post Bioresorbable Polymer Coated Stent Implantation with an Abbreviated versus Standard DAPT Regimen (MASTER DAPT). En este estudio (multicéntrico, aleatorizado, abierto y de no inferioridad, con análisis secuencial de superioridad) el objetivo fue evaluar si, en individuos con RHA sometidos a una ATC con implante de stents biodegradables liberadores de fármacos (en este caso con sirolimus), la DAP durante un mes obtenía los mismos resultados que la DAP estándar. Se incluyeron pacientes que hubiesen tenido un infarto agudo de miocardio (IAM), con requerimiento previo de anticoagulantes orales en los últimos 12 meses; un mes después de habérseles implantado un stent coronario con polímero biodegradable con liberación de sirolimus se los aleatorizó, en una proporción 1:1, en dos ramas: una con tratamiento con DAP abreviada, y otra con tratamiento estándar. Los asignados al tratamiento abreviado interrumpieron inmediatamente la DAP y continuaron la terapia antiagregante plaquetaria única (TAU) hasta la finalización del ensayo, a excepción de los pacientes que estaban recibiendo anticoagulación oral clínicamente indicada, los cuales continuaron la TAU hasta 6 meses después del procedimiento índice. Los sujetos asignados a tratamiento estándar continuaron con DAP durante al menos 5 meses adicionales (6 meses después del procedimiento índice) o, para aquellos que recibían anticoagulación oral durante al menos 2 meses adicionales (3 meses después del procedimiento índice), se asignaron a la continuación de la TAU a partir de entonces, con aspirina o un inhibidor de P2Y12. Se tuvieron en cuenta los eventos clínicos adversos netos (la mortalidad por cualquier causa, el IAM, el accidente cerebrovascular [ACV] y el sangrado grave), los eventos adversos graves cardíacos o cerebrales (mortalidad por cualquier causa, IAM o ACV) y los episodios de sangrado grave o sangrado no grave, clínicamente relevantes. En el transcurso de los 335 días, fueron evaluados por el puntaje Bleeding Academic Research Consortium (BARC): ante un puntaje de 3-5, se consideró sangrado grave, en tanto que el sangrado no grave se estableció ante un puntaje 2, 3 o 5. Entre los 4434 pacientes, los eventos clínicos adversos netos fueron de 7.5% (n = 165) en el grupo de DAP abreviada, y del 7.7% (n = 172) en el grupo de DAP estándar (diferencia de -0.23 puntos porcentuales; intervalo de confianza [IC] del 95%: -1.80 a 1.33; p < 0.001 para la no inferioridad). En el grupo de DAP abreviada, 133 pacientes (6.1%), en comparación con 132 individuos (5.9%) del grupo de DAP estándar, tuvieron eventos graves cardíacos o cerebrales (diferencia de 0.11 puntos porcentuales; IC 95%: -1.29 a 1.51; p = 0.001 para la no inferioridad). Entre los 4579 pacientes con intención de tratamiento se registraron eventos de hemorragia grave o de hemorragia no grave clínicamente relevante en 148 (6.5%) en el grupo de DAP abreviada, y en 211 (9.4%) en el grupo de DAP estándar (diferencia de -2.82 puntos porcentuales; IC 95%: -4.40 a -1.24; p < 0.001 para la superioridad). Similares resultados se obtuvieron entre los pacientes con RHA sometidos a ATC, con un mes de DAP, en comparación con 3 meses de DAP; estos individuos se asociaron con resultados isquémicos similares y menor riesgo de hemorragia.10 Este trabajo demostró que, en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) o síndrome coronario crónico (SCC) con alto riesgo de sangrado (ARS) a quienes se les implantó un stent de polímero biodegradable liberador de fármacos con sirolimus, la interrupción de la DAP a los 34 días promedio después de la ATC fue no inferior a la estrategia estándar con DAP durante un promedio de 193 días, con respecto a eventos clínicos netos y eventos cerebrales o cardíacos graves, y fue superior con respecto al sangrado grave o no grave clínicamente relevante. Se puede observar que la eficacia en cuanto a eventos secundarios fue similar entre ambos grupos, y que los efectos de los tratamientos fueron coincidentes entre los subgrupos. En un metanálisis realizado por Costa y col., utilizando la evidencia existente en pacientes con SCA y SCC a quienes se les realizó ATC y que tenían ARS, se evalúo el impacto de un régimen de DAP abreviada de uno a tres meses. Este abordaje se asoció con menor sangrado, sin aumento de la mortalidad vascular y de eventos isquémicos, en comparación con un régimen de DAP de 6 meses.11 Las Guías Norteamericanas12 y las Guías Europeas,13 en relación con los antitrombóticos, señalan que una duración breve de DAP después de la ATC en pacientes estables con cardiopatía isquémica, es razonable para reducir el riesgo de eventos hemorrágicos. Recientemente, un grupo de trabajo europeo sobre antitrombóticos en individuos mayores de 75 años, abordaron el tratamiento médico del SCA sin elevación del segmento ST con DAP,14,15 en diferentes escenarios clínicos.
En conclusión, el tratamiento pos-ATC, tanto en pacientes con SCA como en aquellos con SCC, debería ser personalizado, como lo sugiere el Consenso de Antitrombóticos de la Federación Argentina de Cardiología.16 Las estrategias antitrombóticas deben basarse en un enfoque clínico del paciente de acuerdo con su riesgo isquémico o hemorrágico, evaluado antes y después de la ATC en forma dinámica y continua, durante la internación y luego del alta, en el seguimiento del paciente. Copyright © SIIC, 2023

Palabras Clave
terapia con dos antiagregantes plaquetarios, ICP, riesgo alto de sangrado
Especialidades
C.gif   He.gif         C.gif   CI.gif   EdM.gif   F.gif   Ge.gif   Mfa.gif   MI.gif   Ne.gif   
Informe
Autor del informe original
PP Toth
Institución: Johns Hopkins University School of Medicine,
Baltimore EE.UU.

Eficacia Comparada de Tratamientos Hipolipidémicos en Combinación con Dosis Máximas Toleradas de Estatinas
Se dispone de poca información para la eficacia comparada de los distintos inhibidores de proproteína convertasa subtilisina/kexina 9 (PCSK9) en pacientes que no logran los objetivos deseados en el contexto del uso de estatinas en dosis máximas toleradas. Según los hallazgos de la presente revisión y metanálisis en red, el tratamiento con evolocumab, 140?mg cada 2 semanas/420?mg una vez por mes, y con alirocumab, en dosis de 150?mg cada 2 semanas, se asocia con los objetivos deseados (niveles de LDLc < 55 mg/dl) en pacientes con riesgo muy alto de eventos cardiovasculares mayores.


Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/171637


Comentario
Autor del comentario
Ricardo León de la Fuente 
Hospital Papa Francisco, Salta, Argentina


En este metanálisis en red, Peter Toth y col. compararon la eficacia a 12 semanas de otras terapias hipolipemiantes en pacientes con dosis máximas toleradas de estatinas. Las otras terapias hipolipemiantes evaluadas fueron: los inhibidores PCSK9 en distintas dosis evolocumab, alirocumab; el ezetimibe; un inhibidor de la APT citrato liasa como el ácido bompedoico; y con un ARN de interferencia pequeño (siRNA) el inclisirán, aprobado para su uso por la European Medicines Agency y por la Food and Drug Administration de los Estados Unidos. El objetivo principal de la presente revisión sistemática fue valorar la eficacia relativa de cada una de estas terapias hipolipemiantes, no estatinas, para la reducción de los niveles de LDL colesterol (LDL-C).
Evolocumab y alirocumab, en dosis de 150?mg cada
2?semanas, fueron los regímenes hipolipemiantes consistentemente más eficaces. El presente metanálisis en red sobre las múltiples alternativas hipolipemiantes a las estatinas, debería ayudar a informar a la comunidad médica para la elección del tratamiento hipolipemiante en aquellos pacientes que se beneficiarían de niveles más bajos de LDL-C, y que requieren adyuvantes al tratamiento con estatinas para lograr los objetivos actuales de colesterol de lipoproteínas de baja densidad.1
El LDL-C en la sangre, es un factor causal de enfermedad ateroesclerótica cardiovascular (EACV).2,3 El colesterol que no es lipoproteína de alta densidad (no-HDL), del cual el LDL-C es el componente principal, muestra una asociación logarítmica lineal (con una duplicación del riesgo por unidad de aumento) con la incidencia de la EACV en todo el rango de concentración observado en la población. Además, esta relación continua se replica en estudios genéticos y ensayos de resultados de reducción de LDL-C.4,5 Es entonces, esta robustez y reproducibilidad de la asociación lo que constituye el primer pilar de evidencia para el paradigma terapéutico “cuanto menos, mejor”. Además, ahora se reconoce que la exposición acumulativa de la pared arterial a LDL-C alto a lo largo del tiempo es fundamental. Este concepto es útil para comprender la aparición temprana de EACV en personas con LDL alto hereditario, como en el hipercolesterolemia familiar (FH).6
Todos los médicos podemos dar fe del hecho de que las guías, aunque sean muy útiles, en muchas ocasiones no coinciden con nuestra práctica diaria. Muchos pacientes no encajan perfectamente en las recomendaciones categorizadas, y se debe juzgar el curso de acción más prudente. Las pautas recientemente actualizadas para el manejo de la dislipidemia de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS)7.8 presentan un desafío adicional, ya que recomiendan objetivos agresivos para reducir el LDL-C: <1.8?mmol/ L (<70?mg/dL) para pacientes con alto riesgo de EACV; <1.4?mmol/L (<55?mg/dL) para pacientes con riesgo muy alto o con EACV clínicamente evidente; y <1.0?mmol/L (<40?mg/dL) para pacientes de muy alto riesgo que experimentaron un segundo evento vascular dentro de los 2 años. El enfoque ESC/EAS de recomendar estos objetivos muy bajos para LDL-C es diferente a las directrices recientes del American College of Cardiology/American Heart Association en las que se identificó un umbral de 70?mg/dL como un nivel en el que se podía considerar la adición de otra terapia hipolipemiante a la máxima tolerada con estatinas, pero no se fijó un objetivo más bajo. Los expertos autores de las guías europeas, creen que la ciencia disponible es lo suficientemente sólida como para afirmar que "no se ha definido ningún nivel de C-LDL por debajo del cual cese el beneficio o se produzca un daño". Este enfoque genera una serie de preguntas: ¿cómo traducimos esto en la práctica clínica? ¿Debe aplicarse universal o selectivamente? Las estatinas son la opción preferida para reducir el LDL-C. A pesar de las recomendaciones generalizadas sobre el uso de terapia intensiva con estatinas, una gran proporción de pacientes con alto riesgo de eventos cardiovasculares no alcanzan los niveles recomendados de LDL-C. En países como la Argentina, se alcanzó conseguir las metas en la población de alto riesgo para EACV en menos del 30% de los pacientes.9 Motivos para esto incluyen la presencia de condiciones genéticas subyacentes, tales como hipercolesterolemia familiar, dosificación subóptima (secundaria a la elección del médico o debido a la intolerancia del paciente a la dosis óptima de estatinas), mala adherencia y una respuesta inadecuada al tratamiento. El acceso limitado a la terapia con medicamentos, la inercia clínica, los informes negativos de los medios y la preocupación por los efectos secundarios pueden contribuir a la baja tasa de logro de la meta de LCL-C. Las nuevas terapias hipolipemiantes que no son estatinas, como las evaluadas en el presente metanálisis en red brindan una eficacia superior para reducir el LDL-C, pero son medicamentos que, al día de hoy, no son de fácil acceso en muchos países.
Con el advenimiento de la terapia combinada que usa ezetimibe y/o inhibidores PCSK9 además de estatinas, el logro rutinario de niveles extremadamente bajos de LDL-C en la clínica se ha convertido en una realidad. Además, los ensayos clínicos en este entorno han demostrado que, durante los 5 a 7 años de experiencia de tratamiento hasta la fecha, la reducción profunda de LDL-C conduce a una mayor reducción de los eventos cardiovasculares en comparación con una reducción de lípidos más moderada, sin problemas de seguridad asociados.
Las terapias preventivas para las ECV son esenciales para reducir la mortalidad y preservar la salud cardiovascular. Aunque se han logrado varios avances en la prevención primaria y secundaria, la ECV sigue siendo la principal causa de muerte en hombres y mujeres en todo el mundo. Hemos tenido grandes avances en nuevos tratamientos hipolipemiantes, distintos a las estatinas, todos ellos con diferentes grados de eficacia y seguridad, que nos va a permitir conseguir en una mayor proporción de pacientes, los objetivos marcados en las distintas guías de tratamiento. Es necesario mejorar el tratamiento de estos pacientes mediante el uso de tratamientos combinados y/o más intensivos, junto con la educación y el apoyo de los pacientes para mejorar el cumplimiento y adherencia. Sin embargo, actualmente la accesibilidad a estas nuevas herramientas terapéuticas hipolipemiantes, sigue siendo muy limitada. Implicancias clínicas: • Evolocumab y alirocumab, en dosis de 150?mg cada 2?semanas, fueron los regímenes hipolipemiantes consistentemente más eficaces. • El presente metanálisis en red sobre las múltiples alternativas hipolipemiantes a las estatinas, debería ayudar a informar a la comunidad médica para la elección del tratamiento hipolipemiante en aquellos pacientes que se beneficiarían de niveles más bajos de LDL-C.
• Los datos observacionales del mundo real, nos muestran que menos de un tercio de la población de muy alto riesgo alcanza las metas fijadas en las distintas guías de tratamiento. • La proporción de pacientes que reciben dosis altas de estatinas o en las dosis más altas disponibles es muy baja. • Existe una necesidad de mejorar el manejo de los pacientes, ya sea con estatinas de alta intensidad y/o combinada con otras terapias hipolipemiantes, junto con educación y soporte adecuado a los pacientes para mejorar su adherencia. Copyright © SIIC, 2023 Referencias bibliográficas: 1. Peter P. Toth, Sarah Bray, Guillermo Villa, Tamara Palagashvili, Naveed Sattar, Erik S. G. Stroes and Gavin M. Worth. Network Meta-Analysis of Randomized Trials Evaluating the Comparative Efficacy of Lipid-Lowering Therapies Added to Maximally Tolerated Statins for the Reduction of Low-Density Lipoprotein Cholesterol. Originally published 8 Sep 2022https://doi.org/10.1161/JAHA.122.025551 Journal of the American Heart Association. 2022;11:e025551 2. Borén J, Chapman MJ, Krauss RM, et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease: pathophysiological, genetic, and therapeutic insights: a consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J 2020;41:2313–30.doi:10.1093/eurheartj/ehz962 3. Ference BA, Ginsberg HN, Graham I, et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J 2017;38:2459–72.doi:10.1093/eurheartj/ehx144 4. Di Angelantonio E, Sarwar N, Perry P , et al. Major lipids, apolipoproteins, and risk of vascular disease. JAMA 2009;302:1993–2000.doi:10.1001/jama.2009.1619 pmid:19903920. 5. Ference BA, Majeed F, Penumetcha R, et al. Effect of naturally random allocation to lower low-density lipoprotein cholesterol on the risk of coronary heart disease mediated by polymorphisms in NPC1L1, HMGCR, or both: a 2 × 2 factorial Mendelian randomization study. J Am Coll Cardiol 2015;65:1552–61.doi:10.1016/j.jacc.2015.02.020 6. Wiegman A, Gidding SS, Watts GF, et al. Familial hypercholesterolaemia in children and adolescents: gaining decades of life by optimizing detection and treatment. Eur Heart J 2015;36:2425–37.doi:10.1093/eurheartj/ehv157 7. Mach F, Baigent C, Catapano AL , et al. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020;41:111–88.doi:10.1093/eurheartj/ehz455.
8. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL.2018 guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American heart association Task force on clinical practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2019;73:3168–209.
9. Carlos Cuneo, Carol Kotliar, Juan C Medrano, et al. Logro de los objetivos de colesterol de lipoproteínas de baja densidad en 18 países fuera de Europa Occidental: Estudio Internacional de Prácticas de Manejo del Colesterol (ICLPS). Sub análisis argentino. / Rev Fed Arg Cardiol. 2019; 48(2): 8.

Palabras Clave
eficacia comparada, tratamientos hipolipidémicos, dosis máximas toleradas de estatinas, colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad
Especialidades
C.gif   MI.gif         AP.gif   Bq.gif   DL.gif   EdM.gif   EM.gif   F.gif   Ge.gif   MF.gif   Mfa.gif   
Informe
Autor del informe original
M Jaam
Institución: Qatar University,
Doha Qatar

Eficacia y Seguridad Comparadas de las Estatinas de Intensidad Alta
Se confirma que el tratamiento con estatinas de alta intensidad es eficaz para lograr la reducción del 50% o más de los niveles de colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad; sin embargo, los hallazgos globales favorecen el uso de rosuvastatina, respecto de atorvastatina.


Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/173030


Comentario
Autor del comentario
Daniel Víctor Ortigoza 
Federación Argentina de Cardiología, Buenos Aires, Argentina


Las estatinas de alta intensidad reducen las enfermedades cardiovasculares (ECV) en prevención primaria y secundaria, ya que pueden disminuir el dosaje del LDLc (lipoprotina de baja densiad del colesterol).
Las medicaciones recomendadas para esta comparación en metanálisis fueron simvastatina 80 mg (S80) atorvastatina 40mg (A40), atorvastatina 80mg (A80), rosuvastatina 40mg (R40) y rosuvastatina 80 mg (R80), y por ello, el objetivo de esta revisión fue saber qué hipolipemiante y qué dosis instituida es la más efectiva y segura.
La pesquisa fue realizada en buscadores de lengua inglesa, que fueron publicadas hasta diciembre del 2021, teniendo en cuenta al manual Cochrare para revisión sistémica. Los filtros de búsquedas fueron puesto sobre estudio aleatorizados randomizados (ERA) y estudio observacionales (EO), por lo que quedando 44 estudios
para ser estudiados.
Los datos analizados se centraron en los cambios evidenciados sobre los niveles de LDLc hechos por la atorvastatina y la rosuvastatina.
Se seleccionaron 36 ERA y 8 EO, que incluyeron 34 136 pacientes con promedio de edad de 59,4 años y aproximadamente un 30 % de ellos erandiabéticos.
La mayoría de los diseños seleccionados fueron sobre pacientes con hipercolesterolemia, síndrome coronarioagudo (SCA), infarto agudo de miocardio (IAM) con y sin elevación del segmento ST y enpacientes sometidos a revascularización miocárdica Solo 6 estudios compararon directamente A80 (n=1075) y R40 (n=1069) teniendo en cuenta el porcentaje de disminución del LDLc como end point primario, este cotejo se realizó por grafico de forestplot donde se observó una ventaja significativa en el descenso del LDLc a favor del uso de altas dosis de R40 por sobre A80 y tuvo una diferencia de medias ponderadas, fijas e intervalos de confianzas del 95% (IC =95%) 4,71 [3,45-6,01].
En el análisis agrupado de 6 estudios sobre A80 y R40 se encontró mejoras en la reducción del LDLc consistente con el estudio VOYAGER donde no solo se compararon estas dos dosis; otros autores también dan cuenta de la reducción del volumen del ateroma y de los niveles de proteína C reactiva a favor de la rosuvastatina.
El perfil de seguridad de altas dosis de estatinas ha demostrado que no existen diferencias considerables entre estatinas de alto intensidad, pero también se sabe que a mayor dosis existen incrementos en los efectos adversos.
La S80 tuvo pocos estudios que la analizaran, y encontraron menor efecto de disminución del LDLc y un numero porcentual de efectos adversos por lo que no fue incluido en las guías ACC/AHA del 2013/19, para el uso como estatinas de alta intensidad.
Analizando el estudio LUNA del 2012, (n=825) atorvastatina vs rosuvastatina (A80, R20 y R40) en el síndome coronario, se encontraron como causa de reacción adversa a drogas 14,10%, efectosno serios como mialgia < 10%, fatiga<7%, cefalea y cansancio físico <5,9%, aumento de CPK (creatinina-fosfokinasa) y enzimas hepáticas<0.4 %.
Este metanálisis no estudio las implicancias clínicas, como si se hicieron en el metanálisis VOYAGER en el cual se observó datos a favor de reducción de eventos cardiovasculares con la institución de rosuvastatina.
Es necesario estudios randomizados con un largo seguimiento comparativo o incluso, estudios de la vida real que puedan incluir datos clínicos para prevención primaria y secundaria de las enfermedades cardiovasculares con el tratamiento de altas dosis de atorvastatina y rosuvastatina. Las estatinas de alta intensidad reducen = 50% del LDLc, a su vez, la rosuvastatina se muestra con ventaja sobre la atorvastatina, teniendo una tasa de efectos adversos similares.
Copyright © SIIC, 2023

Palabras Clave
atorvastatina, rosuvastatina, estatinas de intensidad alta, colesterol
Especialidades
C.gif   MI.gif         AP.gif   Bq.gif   DL.gif   EM.gif   F.gif   Ge.gif   MF.gif   Mfa.gif   Nu.gif   SP.gif   
ua81618