Programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACisE)

Informes comentados


CI.gif Cuidados Intensivos CI.gif
 
Informe
Autor del informe original
Peter Roessler
Columnista Experto de SIIC
Institución: Windsor Private Hospital
Windsor Australia

Los mitos en torno de la relación entre presión sanguínea y flujo
Esta revisión pone de manifiesto la importancia del tratamiento de la hipotensión teniendo en cuenta los diferentes mecanismos implicados en su fisiopatología y el papel del tratamiento con vasopresores, cuya administración, en algunos casos, podría ser perjudicial.  

Resumen
La hipotensión asociada con la vasodilatación inducida por el uso de agentes anestésicos es muy frecuente, un fenómeno que ha motivado la utilización casi generalizada de vasopresores, con la finalidad de restaurar la presión sanguínea a los niveles registrados antes de la anestesia. En Australia, entre todas las medicaciones que se usan en la anestesia, el costo de los vasopresores es un factor significativo en los costos de los sistemas de salud. La utilización de vasopresores debe basarse en los posibles beneficios y riesgos asociados. Desde hace tiempo se acepta que la presión arterial debe mantenerse con la finalidad de preservar la perfusión. Sin embargo, la evaluación detallada indica que este concepto podría surgir de la interpretación errónea de las leyes básicas de la física, como las leyes de Newton y de Ohm. En este trabajo se propone, en función de los principios de la física, que sólo las fuerzas pueden motivar el aceleramiento de los objetos. Para que la presión sea un conductor del flujo, debería ser una fuerza. Sin embargo, la presión es el resultado de fuerzas que actúan sobre una superficie determinada y, por ende, no representa en sí misma una fuerza y no puede ser un conductor de flujo. El flujo sanguíneo es resultado del equilibrio entre las fuerzas de propulsión y de resistencia; en este contexto se debe reconsiderar el supuesto beneficio de aumentar las fuerzas de resistencia, un fenómeno que, en realidad, motivará una reducción del flujo. En el estudio se cuestiona el uso de vasopresores, como también la relación básica, ampliamente aceptada, entre la presión sanguínea y el flujo sanguíneo.


Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/153992


Comentario
Autor del comentario
Marianna García-Saldivia 
Médica especialista en Cardiología, Hospital Regional de Alta Especialidad de Ixtapaluca, Hospital Regional de Alta Especialidad de Ixtapaluca, Ciudad de México, México


El organismo humano dispone de distintos mecanismos para regular la tensión arterial (TA) que son puestos en práctica con la finalidad de garantizar la perfusión tisular. En estados de hipotensión grave se pone en riesgo la vida del individuo, ya que las funciones esenciales no pueden ser sostenidas ante la ausencia de oxígeno y nutrientes. Los dos principales determinantes de la TA son el gasto cardíaco y la resistencia periférica total, de esta manera los factores que rigen estos últimos modifican la TA. Diferentes elementos interrelacionados entre sí, que involucran todo el cuerpo, explican las dificultades que tenemos hasta ahora de entender en forma adecuada la fisiopatología de la hipotensión asociada con los procedimientos anestésicos. En el artículo de Roessler (1) se describen
los principios físicos de la dinámica de fluidos y cómo con ellos se puede explicar la fisiopatología de la hipotensión arterial, se cuestiona el enfoque actual de tratamiento y los efectos producidos por los medicamentos destinados a incrementar la tensión arterial así como el gasto cardíaco. Revisiones sistemáticas han sugerido que valores de tensión arterial media (TAM) por debajo de 80 mm Hg por más de 10 minutos inducen lesión orgánica y que este riesgo aumenta con la disminución progresiva de la TA, sin embargo, los diseños de los estudios son observacionales, retrospectivos, con mucha heterogeneidad en la definición de hipotensión arterial, así como las poblaciones incluidas, por lo que las conclusiones no son generalizables (2). Otros autores plantean que incluso períodos cortos de TA sistólica por debajo de 100 m Hg, y TAM < 60-70 mm Hg, son perjudiciales durante la cirugía no cardíaca (3).
Con lo anterior, el enfoque integral y multidisciplinario en el ámbito fisiopatológico, diagnóstico y de tratamiento es fundamental para evitar complicaciones en el paciente durante una cirugía. Y también evitar gastos innecesarios asociados con la atención sanitaria, mediante la realización de estudios dirigidos a evaluar resultados de las intervenciones con una adecuada metodología de trabajo que pueda ayudar a responder las interrogantes basadas en los problemas a los que se enfrenta el médico en su práctica diaria
Copyright © SIIC, 2019

Bibliografía

1. Roessler P. Los mitos en torno de la relación entre presión sanguínea y flujo. Salud i Ciencia 22(7):631-9, Oct-Nov 2017. 2. Wesselink EM, Kappen TH, Torn HM, et al. Intraoperative hypotension and the risk of postoperative adverse outcomes: a systematic review. Br J Anaesth 121(4):706-721, 2018.
3. Sessler DI, Bloomstone JA, Aronson S, et al. Perioperative Quality Initiative consensus statement on intraoperative blood pressure, risk and outcomes for elective surgery. Br J Anaesth 122(5):563-574, 2019.

Palabras Clave
hipotensión, presión arterial, flujo sanguíneo, vasopresores, perfusión, vasodilatación, anestésicos
Especialidades
AN.gif   CI.gif         C.gif   EdM.gif   E.gif   F.gif   Mfa.gif   
Informe
Autor del informe original
Tsung-lin Yang
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Taipei Tw

AORTIC ARCH CALCIFICATION IS A BAD SIGN IN ACUTE CORONARY SYNDROME
The prognostic value of aortic arch calcification had not been defined previously in regard to acute coronary syndrome. The present study observed a significant difference in survival between acute coronary syndrome patients with different degrees of aortic arch calcification.


Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/153992


Comentario
Autor del comentario
Daniel Piskorz 
Socio Gerente, Sanatorio Británico, Rosario, Argentina


La estratificación del riesgo cardiovascular luego de un evento coronario agudo es una herramienta necesaria para definir la mejor estrategia terapéutica luego de la etapa aguda. Los biomarcadores, tanto humorales como imagenológicos, han demostrado gran valor en este escenario, al definir tanto la magnitud del daño miocárdico como la extensión de la lesión vascular. El presente estudio, a partir de un biomarcador radiológico, la presencia de calcificaciones en el arco aórtico, intenta predecir el riesgo cardiovascular de pacientes luego de un cuadro coronario agudo, para identificar a aquellos individuos que tienen más probabilidades de experimentar un nuevo evento cardiovascular frente a la presencia de esta variable, y al mismo tiempo, establecer el pronóstico de estos sujetos, es decir identificar la probabilidad de padecer
un nuevo evento clínico, recurrencia de la enfermedad o su progresión en pacientes con este cuadro médico de interés.1
La presencia de calcio coronario evaluada mediante tomografía multicorte es un biomarcador estandarizado, validado y con reconocido impacto en el pronóstico, tanto en prevención primaria como secundaria de la enfermedad cardiovascular. Un puntaje de Agatston entre 0 y 100 indica baja o muy baja probabilidad de padecer enfermedad coronaria aterosclerótica y bajo o muy bajo riesgo cardiovascular; mientras que un puntaje mayor que 100 informa una alta probabilidad de presentar enfermedad coronaria, y un moderado a alto riesgo cardiovascular.2 El presente estudio establece cuatro grados de calcificación del arco aórtico, desde su ausencia hasta la calcificación circular, con niveles intermedios de calcificaciones de límites imprecisos y subjetivos, lo que se constituye en una limitación para una metodología que podría ser prometedora, pero que necesariamente requiere herramientas técnicas objetivas. Más allá del bajo número de casos analizados, que podría justificar la inconsistencia de los resultados obtenidos como un error estadístico de tipo 2, es decir un insuficiente tamaño de la muestra estudiada, estas observaciones en la metodología de trabajo podrían ejercer un impacto definitivo: los 143 pacientes con calcificaciones del arco aórtico presentaron mayor mortalidad a 30 días y mayor mortalidad total y cardiovascular a seis meses respecto de los pacientes sin calcificaciones, pero al comparar los grados 0 y 1 con los grados 2 y 3 de calcificaciones del arco aórtico no se detectaron diferencias estadísticamente significativas en el pronóstico cardiovascular.
En términos generales, la relación entre las variables biológicas y el riesgo cardiovascular es continua y lineal, se podría decir dependiente de la dosis, lo que no parece ser el resultado de este estudio. Los autores refieren que luego de un ajuste multivariado considerando la edad, el sexo, la existencia de diabetes mellitus e hipertensión, la presencia de calcificación en el arco aórtico es un factor de riesgo independiente de los puntos finales analizados; sin embargo, al mismo tiempo refieren diferencias entre los grupos en cuanto a la clasificación de Killip y Kimball, el puntaje TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) y la presencia de enfermedad de uno o múltiples vasos, todas variables con extraordinario impacto en el pronóstico de los pacientes, que en este caso, no fueron ajustadas.
Finalmente, sería interesante proponer una estrategia alternativa para intentar cuantificar la potencial relación entre la presencia de calcificaciones en el arco aórtico y la predicción del riesgo vascular, excluyendo el riesgo miocárdico, tal como fue desarrollado con el puntaje de calcio coronario comentado previamente: construir un puntaje de calcio en el arco aórtico relacionando curvas ROC de sensibilidad y especificidad con la incidencia de eventos coronarios. La propuesta es promisoria, requiere tiempo de elaboración y la construcción de una metodología con verosimilitud en el diagnóstico, tanto en presencia como en ausencia de calcio en el cayado aórtico, y su relación con el riesgo cardiovascular.

Palabras Clave
calcificación del arco aórtico, eventos cardiovasculares, mortalidad, síndrome coronario agudo
Especialidades
C.gif   CI.gif         DB.gif   MI.gif   
Informe
Autor del informe original
Peter Roessler
Columnista Experto de SIIC
Institución: Windsor Private Hospital
Windsor Australia

Los mitos en torno de la relación entre presión sanguínea y flujo
Esta revisión pone de manifiesto la importancia del tratamiento de la hipotensión teniendo en cuenta los diferentes mecanismos implicados en su fisiopatología y el papel del tratamiento con vasopresores, cuya administración, en algunos casos, podría ser perjudicial.  

Resumen
La hipotensión asociada con la vasodilatación inducida por el uso de agentes anestésicos es muy frecuente, un fenómeno que ha motivado la utilización casi generalizada de vasopresores, con la finalidad de restaurar la presión sanguínea a los niveles registrados antes de la anestesia. En Australia, entre todas las medicaciones que se usan en la anestesia, el costo de los vasopresores es un factor significativo en los costos de los sistemas de salud. La utilización de vasopresores debe basarse en los posibles beneficios y riesgos asociados. Desde hace tiempo se acepta que la presión arterial debe mantenerse con la finalidad de preservar la perfusión. Sin embargo, la evaluación detallada indica que este concepto podría surgir de la interpretación errónea de las leyes básicas de la física, como las leyes de Newton y de Ohm. En este trabajo se propone, en función de los principios de la física, que sólo las fuerzas pueden motivar el aceleramiento de los objetos. Para que la presión sea un conductor del flujo, debería ser una fuerza. Sin embargo, la presión es el resultado de fuerzas que actúan sobre una superficie determinada y, por ende, no representa en sí misma una fuerza y no puede ser un conductor de flujo. El flujo sanguíneo es resultado del equilibrio entre las fuerzas de propulsión y de resistencia; en este contexto se debe reconsiderar el supuesto beneficio de aumentar las fuerzas de resistencia, un fenómeno que, en realidad, motivará una reducción del flujo. En el estudio se cuestiona el uso de vasopresores, como también la relación básica, ampliamente aceptada, entre la presión sanguínea y el flujo sanguíneo.


Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/153992


Comentario
Autor del comentario
Orlando Carrillo Torres(1) y María Dolores Montero Arias(2) 
(1)Intensivista, Algólogo, Paliativista, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, México D.F., México
(2)Fundación Clínica Médica Sur, Medicina Interna. Terapia Intensiva


El artículo comienza con un dato muy preocupante: “la incidencia de hipotensión arterial es de 5% a 99%”, el problema es que es un intervalo muy amplio que en realidad no me dice mucho de lo que sucede en la clínica. Sabemos la importancia que tiene para una adecuada perfusión de oxígeno un flujo constante a nivel orgánico, y en realidad la presión arterial no siempre se correlaciona con ello. Sin embago, y como el mismo autor lo menciona, la dificultad de medir el flujo de manera práctica y cotidiana, es lo que lleva a que utilicemos la presión arterial como subrogado. El artículo menciona varias leyes físicas que explican esta relación y la falta de asociación entre flujo y presión en muchos
contextos, pero no lo hace respecto del ámbito clínico; por lo que queda manifiesta la plausabilidad biológica. Una de las afirmaciones que presenta el artículo es la probabilidad de complicaciones relacionadas con vasopresores como manejo de la hipotensión en este contexto, habla de que “la posibilidad y el riesgo de daño deben ser tenidos muy en cuenta”, sin embargo no ahonda en este tópico. Ciertamente los vasopresores pueden causar una vasoconstricción exagerada en ciertas zonas, de tal magnitud que produzcan una disminución mayor en el flujo, pero estas complicaciones suelen observarse en contextos clínicos asociados con su uso por períodos más largos de tiempo y con su utilización por vías poco idóneas, como podría ser de manera periférica a través de un vaso de calibre pequeño cuando se produce extravasación del medicamento. Además, hoy por hoy, como medida de tratamiento para la hipotensión no relacionada con pérdida sanguínea, el uso de vasopresores debe ser la primera intervención a realizarse, ya que utilizar “bolos” de líquidos para manejar estos períodos de hipotensión causa mayores efectos deletéreos que el uso de fármacos. Las directrices de ese manejo están plasmadas el protocolo ROSE, descrito por Malbrain, el cual explica la forma adecuada de reanimación hídrica en un paciente con presión arterial disminuida. En resumen, este artículo ayuda a un mejor entendimiento de las diferencias entre “presiones” y flujos. Explica la necesidad de no tomar la presión arterial como un dogma para tratar a todo paciente y la necesidad de desarrollar mejores estrategias de monitoreo que en algún futuro nos lleven a modificar el uso del subrogado clásico de la presión para medir directamente el flujo de un órgano; esta frontera pudiese encontrarse menos lejana si tomamos en cuenta el uso cada vez más generalizado de herramientas como el ultrasonido. A esta revisión le hace falta una mejor explicación de las complicaciones que se producen al usar vasopresores, y por supuesto, bibliografía que explique la asociación entre el uso de ellos con resultados negativos a corto, mediano y largo plazo. Un artículo que aclara conceptos físicos pero no establece relaciones clínicas. Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave
hipotensión, presión arterial, flujo sanguíneo, vasopresores, perfusión, vasodilatación, anestésicos
Especialidades
AN.gif   CI.gif         C.gif   EdM.gif   E.gif   F.gif   Mfa.gif   
Informe
Autor del informe original
Peter Roessler
Columnista Experto de SIIC
Institución: Windsor Private Hospital
Windsor Australia

Los mitos en torno de la relación entre presión sanguínea y flujo
Esta revisión pone de manifiesto la importancia del tratamiento de la hipotensión teniendo en cuenta los diferentes mecanismos implicados en su fisiopatología y el papel del tratamiento con vasopresores, cuya administración, en algunos casos, podría ser perjudicial.  

Resumen
La hipotensión asociada con la vasodilatación inducida por el uso de agentes anestésicos es muy frecuente, un fenómeno que ha motivado la utilización casi generalizada de vasopresores, con la finalidad de restaurar la presión sanguínea a los niveles registrados antes de la anestesia. En Australia, entre todas las medicaciones que se usan en la anestesia, el costo de los vasopresores es un factor significativo en los costos de los sistemas de salud. La utilización de vasopresores debe basarse en los posibles beneficios y riesgos asociados. Desde hace tiempo se acepta que la presión arterial debe mantenerse con la finalidad de preservar la perfusión. Sin embargo, la evaluación detallada indica que este concepto podría surgir de la interpretación errónea de las leyes básicas de la física, como las leyes de Newton y de Ohm. En este trabajo se propone, en función de los principios de la física, que sólo las fuerzas pueden motivar el aceleramiento de los objetos. Para que la presión sea un conductor del flujo, debería ser una fuerza. Sin embargo, la presión es el resultado de fuerzas que actúan sobre una superficie determinada y, por ende, no representa en sí misma una fuerza y no puede ser un conductor de flujo. El flujo sanguíneo es resultado del equilibrio entre las fuerzas de propulsión y de resistencia; en este contexto se debe reconsiderar el supuesto beneficio de aumentar las fuerzas de resistencia, un fenómeno que, en realidad, motivará una reducción del flujo. En el estudio se cuestiona el uso de vasopresores, como también la relación básica, ampliamente aceptada, entre la presión sanguínea y el flujo sanguíneo.


Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/153992


Comentario
Autor del comentario
Orlando Carrillo Torres(1) y María Dolores Montero Arias(2) 
(1)Intensivista, Algólogo, Paliativista, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, México D.F., México
(2)Fundación Clínica Médica Sur, Medicina Interna. Terapia Intensiva


El artículo comienza con un dato muy preocupante: “la incidencia de hipotensión arterial es de 5% a 99%”, el problema es que es un intervalo muy amplio que en realidad no me dice mucho de lo que sucede en la clínica. Sabemos la importancia que tiene para una adecuada perfusión de oxígeno un flujo constante a nivel orgánico, y en realidad la presión arterial no siempre se correlaciona con ello. Sin embago, y como el mismo autor lo menciona, la dificultad de medir el flujo de manera práctica y cotidiana, es lo que lleva a que utilicemos la presión arterial como subrogado. El artículo menciona varias leyes físicas que explican esta relación y la falta de asociación entre flujo y presión en muchos
contextos, pero no lo hace respecto del ámbito clínico; por lo que queda manifiesta la plausabilidad biológica. Una de las afirmaciones que presenta el artículo es la probabilidad de complicaciones relacionadas con vasopresores como manejo de la hipotensión en este contexto, habla de que “la posibilidad y el riesgo de daño deben ser tenidos muy en cuenta”, sin embargo no ahonda en este tópico. Ciertamente los vasopresores pueden causar una vasoconstricción exagerada en ciertas zonas, de tal magnitud que produzcan una disminución mayor en el flujo, pero estas complicaciones suelen observarse en contextos clínicos asociados con su uso por períodos más largos de tiempo y con su utilización por vías poco idóneas, como podría ser de manera periférica a través de un vaso de calibre pequeño cuando se produce extravasación del medicamento. Además, hoy por hoy, como medida de tratamiento para la hipotensión no relacionada con pérdida sanguínea, el uso de vasopresores debe ser la primera intervención a realizarse, ya que utilizar “bolos” de líquidos para manejar estos períodos de hipotensión causa mayores efectos deletéreos que el uso de fármacos. Las directrices de ese manejo están plasmadas el protocolo ROSE, descrito por Malbrain, el cual explica la forma adecuada de reanimación hídrica en un paciente con presión arterial disminuida. En resumen, este artículo ayuda a un mejor entendimiento de las diferencias entre “presiones” y flujos. Explica la necesidad de no tomar la presión arterial como un dogma para tratar a todo paciente y la necesidad de desarrollar mejores estrategias de monitoreo que en algún futuro nos lleven a modificar el uso del subrogado clásico de la presión para medir directamente el flujo de un órgano; esta frontera pudiese encontrarse menos lejana si tomamos en cuenta el uso cada vez más generalizado de herramientas como el ultrasonido. A esta revisión le hace falta una mejor explicación de las complicaciones que se producen al usar vasopresores, y por supuesto, bibliografía que explique la asociación entre el uso de ellos con resultados negativos a corto, mediano y largo plazo. Un artículo que aclara conceptos físicos pero no establece relaciones clínicas. Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave
hipotensión, presión arterial, flujo sanguíneo, vasopresores, perfusión, vasodilatación, anestésicos
Especialidades
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