Programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACisE)

Informes comentados


Nc.gif Neurocirugía Nc.gif
 
Informe
Autor del informe original
P Szabó
Institución: University of Pecs,
Pecs Hungría

Sedación Consciente con Propofol
La anestesia regional, combinada con una benzodiazepina preoperatoria y con propofol en goteo intraoperatorio, ofrece una estratégica anestésica satisfactoria en las endarterectomías carotídeas.


Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/168398


Comentario
Autor del comentario
Sofía Carolina Granados-Mendoza(1) y Luis Rafae Moscote-Salazar(2)Luis Rafae Moscote-Salazar(3) 
(1)Grupo Colombiano de Investigación Clínica de Neurointensivismo, Investigador
(2)Grupo Colombiano de Investigación Clínica de Neurointensivismo, Investigador
(3)Grupo Colombiano de Investigación Clínica de Neurointensivismo, Investigador


El objetivo del ensayo clínico prospectivo y aleatorizado realizado por Szabó et al., en un centro médico de Hungría, fue determinar si la sedación consciente realizada con propofol es más beneficiosa para prevenir el estrés perioperatorio y sus complicaciones asociadas, en comparación a la pre medicación con alprazolam en la endarterectomía carotídea (CEA); para esto se incluyeron a 47 pacientes con estenosis carotídea significativa, lo cuales fueron divididos en el grupo al que se le iba a administrar alprazolam + propofol (n=22) y el grupo control al que solo se le administraría alprazolam (n=25), a ambos se le realizaron mediciones séricas seriadas de cortisol en 5 tiempos (T1: antes de la cirugía, antes T2 y después T3 del liberar el pinzamiento carotídeo, a
las 2 T4 y las 24 horas postoperatorias T5), además, los pacientes fueron monitoreados por 5 años para evaluar las complicaciones. Como resultado principal se obtuvo que la concentración de cortisol fue significativamente menor en el grupo de sedación con propofol en T2 (P < 0,001), T3 (P 0,001) y T4 (P < 0,001) que en el grupo exclusivamente de alprazolam, además, la concentración de cortisol plasmático en T4 demostró ser un predictor dependiente de re-estenosis carotídea durante los 5 años de seguimiento (P 0.04).
Para comenzar, uno de los principales temas de debate con respecto a la endarterectomía carotídea (CEA) es el tipo de anestesia que genera mayor beneficio y representa menor riesgo tanto de manera intraoperatoria como a largo plazo. Un estudio clave que buscaba responder a esta pregunta es el ensayo clínico multicéntrico de anestesia general (GA) vs. anestesia local (LA) para cirugía carotídea (GALA), en el que se incluyeron 3526 pacientes con estenosis carotídea sintomática y no asintomática que iban a ser sometidos a CEA; estos fueron asignados de manera aleatoria al grupo de GA y LA. Como desenlace primario se evaluó la presencia de accidente, infarto agudo de miocardio o mortalidad hasta 30 días después de la cirugía, evidenciando su ocurrencia en 4.8?% vs. 4.5?% de del grupo de GA y LA respectivamente, sin embargo, la diferencia no fue estadísticamente significativa.1 Por lo que la decisión del método anestésico quedaría en manos del médico basándose en las condiciones en las que se encuentre el paciente.
En este punto, es relevante mencionar las principales ventajas y desventajas de la LA. Por un lado, bajo la sedación consciente con LA, se puede efectuar un neuromonitoreo continuo durante la CEA, esto permitiría una detección temprana de ACV, una de las grandes complicaciones posterior al pinzamiento carotídeo.2.3 Además, se ha demostrado que LA en comparación con la GA se encuentra asociada con menor hipotensión (p <0.005) y requerimiento de soporte vasopresor (p <0.001) durante el procedimiento.4 Por el contrario, una de las principales desventajas de la LA es el aumento de estrés intraoperatorio; esto queda evidenciado en un estudio en el que se midieron los niveles intraoperatorios de cortisol y hormona adrenocorticotrópica (ACTH) en pacientes bajo GA y LA sometidos a CEA, encontrándose que estos eran significativamente mayores en el segundo grupo (P <.001).5 Con esto podemos decir que el determinante principal que se opone a que la LA sea la técnica ideal para la CEA son los altos niveles de estrés que se genera. Con respecto al estudio, presentan al propofol como la clave para neutralizar la principal desventaja de los LA que es el estrés y sus complicaciones asociadas; es importante mencionar que este fármaco a bajas concentraciones se puede usar para producir sedación consciente la cual lleva un estado de depresión del sistema nervioso central que permite realizar la intervención, pero durante el cual se mantiene el contacto verbal con el paciente durante todo el periodo de sedación,6 lo que permite una mejor evaluación intraoperatoria, esto se traduce en grandes beneficios para el paciente y en una disminución de las complicaciones. Por otro lado nos surgen ciertas dudas en varios aspectos planteados a lo largo del estudio, una de estas es que se ha evidenciado que una duración mayor (>120 - 140 minutos) de la CEA se encuentra asociada con una mayor incidencia de muerte a los 30 días (p < 0.013),7 además, esto también podría tener influencia sobre los niveles de cortisol, sobre todo en las cirugías que hayan requerido mayor tiempo. Por otro lado, los niveles de cortisol siguen un ritmo circadiano, obteniendo su máxima secreción a las 8?AM, para luego disminuir gradualmente a lo largo del día,8 ante esto, hay estudios que han evidenciado que los niveles postoperatorios de cortisol se pueden encontrar más elevados dependiendo de la hora en la que se realice la cirugía, uno de estos es un estudio prospectivo en el que se incluyeron 44 pacientes9 y se dividieron en grupo A (cirugía realizada a las 8 AM) y grupo B (cirugía realizada a las 1-2 PM), se compararon los niveles postoperatorios de cortisol encontrando que eran significativamente diferentes entre estos 2 grupos (p < 0.001), además, el porcentaje de pacientes cuyo nivel volvió al nivel inicial fue mayor en el grupo B que en el grupo A (p < 0,001). Ante lo mencionado previamente, queda la duda si estos aspectos se tuvieron en cuenta al momento de ejecutar el estudio, ya que podrían influir en los resultados obtenidos. En relación al seguimiento realizado a los 5 años, aunque mencionaron las complicaciones que se presentaron y se determinó que la concentración de cortisol plasmático en T4 demostró ser un predictor independiente de restenosis carotídea durante los 5 años de seguimiento, no se evidenció de manera clara a qué grupo pertenecían a los pacientes (BZD vs BZD + TCI) que presentaron complicaciones.
Por último, se han evidenciado 12 factores de riesgo asociados a la mortalidad dentro de los 5 años posteriores a la CEA10 en pacientes con estenosis asintomática, que son la edad (> 80 años), antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva, insuficiencia renal o enfermedad renal terminal, enfermedad arterial periférica, diabetes y variables asociadas a la fragilidad (IMC menor de 20, anemia, estado de vida asistida), en el caso de este estudio solo reportaron 2 (IMC y edad) y se debe tener en cuenta que 21 de los pacientes presentaban estenosis asintomática, por lo que consideramos que se debieron haber incluido más factores de riesgo, ya que estos podrían haber influido en los 10 pacientes que fallecieron posterior al procedimiento. Como conclusión, el estudio abre un nueva posibilidad a encontrar el método anestésico ideal para la CEA que no solo te permite realizar un neuromonitoreo a lo largo del procedimiento, sino que a su vez disminuye la principal desventaja de los AL que es el estrés, además, sirve de base para futuros estudios sobre este tema, que al final llevarán a unos mejores resultados no solo de manera intraoperatoria sino a largo plazo. Referencias Bibliográficas: Lewis, S. C., Warlow, C. P., Bodenham, A. R., Colam, B., Rothwell, P. M., Torgerson, D., Dellagrammaticas, D., Horrocks, M., Liapis, C., Banning, A. P., Gough, M., Gough, M. J., Fraser, A., Grant, S., Hunter, J., Leigh-Brown, A., Paterson, M., Soosay, V., Young, A., ... Yavorsky, V. (2008). General anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery (GALA): a multicentre, randomised controlled trial. The Lancet, 372(9656), 2132-2142. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(08)61699-2 Guay J. Regional anesthesia for carotid surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2008 Oct;21(5):638-44. doi: 10.1097/ACO.0b013e328308bb70. PMID: 18784492.
X3= Guay J. The GALA trial: answers it gives, answers it does not. Lancet. 2008 Dec 20;372(9656):2092-3. doi: 10.1016/S0140-6736(08)61700-6. Epub 2008 Nov 27. PMID: 19041129.
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Palabras Clave
endarterectomía carotídea, anestesia regional, estrés perioperatorio, propofol, alprazolam
Especialidades
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Informe
Autor del informe original
Julio J Secades
Columnista Experto de SIIC
Institución: Grupo Ferrer
Barcelona España

Metanálisis de estudios clínicos controlados sobre el tratamiento del traumatismo craneoencefálico
El metanálisis formal sobre el uso de citicolina para el traumatismo craneoencefálico demuestra un efecto beneficioso de este tratamiento, sin que se registren problemas de seguridad asociados.

Resumen
Introducción: La citicolina es un fármaco neuroprotector-neurorrestaurador que se utiliza en diversos países para el tratamiento de los traumatismos craneales. Tras la publicación del estudio COBRIT, muy controvertido metodológicamente, se ha visto cuestionado el uso de la citicolina en esta indicación, por lo que ha sido necesario realizar una revisión sistemática de cara a evaluar si realmente el tratamiento en fase aguda con citicolina supone algún beneficio al paciente afectado de una lesión cerebral traumática. Métodos: Se realizó una búsqueda sistemática en Medline, Embase y la base de datos del Grupo Ferrer para identificar todos los estudios comparativos con citicolina en esta indicación. Resultados: Se encontraron 12 estudios válidos para su inclusión en el metanálisis, con 2 706 pacientes tratados en la fase aguda. Bajo el modelo de efectos aleatorios, el metanálisis demuestra que el uso de citicolina se asocia con una mejor tasa de independencia, valorada con la escala de recuperación de Glasgow o equivalente, con un odds ratio (OR) de 1.815 (IC 95%: 1.302-2.530). Con el uso de la técnica del metanálisis acumulado se pone de manifiesto que el efecto del tratamiento con citicolina se ha podido ir diluyendo a lo largo del tiempo, en paralelo con las mejorías adquiridas en el tratamiento basal estándar de este tipo de pacientes. Conclusión: El metanálisis formal de citicolina para el traumatismo craneoencefálico demuestra un efecto beneficioso del tratamiento, sin que haya que considerar problemas de seguridad asociados.


Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/138139


Comentario
Autor del comentario
Ana Corominas 
Bioquímica, Profesional de Planta, Hospital Nacional Prof. Dr. A. Posadas, Morón, Argentina


El doctor Secades realiza el Metanálisis de estudios clínicos controlados sobre el tratamiento del traumatismo craneoencefálico (Salud i Ciencia 20(6):619-23, Jun 2014) a partir una cuidadosa selección de la lliteratura publicada sobre el abordaje terapéutico del traumatismo cráneo encefálico (TCE) con CDP-colina. El objetivo del trabajo fue clarificar la controversia generada por el estudio COBRIT (Citicoline for Brain Injury Treatment Trial), que analiza la eficacia de ésta droga como monoterapia en casos de TCE agudo y posaguda.
Los resultados del metanálisis revelan en su heterogeneidad la variabilidad en las dosis empleadas, la gravedad de los pacientes estudiados en cada trabajo, y el abordaje integral aplicado, dado que abarcan 35 años de publicaciones. A pesar de ello, el empleo del fármaco en cuestión
parece tener un efecto positivo en la recuperación del paciente.
En base a la evidencia seleccionada, el doctor Secades concluye en la utilidad de la droga para el tratamiento de los accidentes cerebrovasculares y los traumatismos craneoencefálicos y sus secuelas, ya que no solo una mejora el pronóstico y de la calidad de vida, si no que los pacientes tratados requieren menor tiempo de interacción y necesidad de rehabilitación, sino que también participa en los procesos de rehabilitación tardía.
También discute la validez del estudio COBRIT en cuanto al diseño del ensayo y el bajo cumplimiento de los pacientes, siendo la última la característica definitoria y limitante del éxito terapéutico. Queda pendiente la discusión acerca de si es necesario elegir o descartar una droga como abordaje monoterapéutico para todo aquél paciente que tenga TCE, o si la CDP-colina debe permanecer en el abanico de opciones terapéuticas a ser tenidas en cuenta en la atención y tratamiento de dichos pacientes.
La complejidad de un paciente con traumatismo cráneo encefálico merece un estudio pormenorizado desde diversos aspectos (traumatológico, inflamatorio, etc.), lo cual permitirá, a la luz inclusive de su estado de salud previa, seleccionar la terapia acorde de manera personalizada y multifacética.

Copyright © SIIC, 2016

Palabras Clave
cdpcolina, citicolina, lesión cerebral traumática, metanálisis, neuroprotección, revisión sistemática, tratamiento farmacológico, traumatismo craneoencefálico
Especialidades
Nc.gif   Ne.gif         AN.gif   CI.gif   E.gif   F.gif   Ge.gif   Mfa.gif   MI.gif   SP.gif   
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