Programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACisE)

Informes comentados

dispuestos por fecha de ingreso a SIIC

Informe
Autor del informe original
P Szabó
Institución: University of Pecs,
Pecs Hungría

Sedación Consciente con Propofol
La anestesia regional, combinada con una benzodiazepina preoperatoria y con propofol en goteo intraoperatorio, ofrece una estratégica anestésica satisfactoria en las endarterectomías carotídeas.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/168398

Comentario
Autor del informe
 


El objetivo del ensayo clínico prospectivo y aleatorizado realizado por Szabó et al., en un centro médico de Hungría, fue determinar si la sedación consciente realizada con propofol es más beneficiosa para prevenir el estrés perioperatorio y sus complicaciones asociadas, en comparación a la pre medicación con alprazolam en la endarterectomía carotídea (CEA); para esto se incluyeron a 47 pacientes con estenosis carotídea significativa, lo cuales fueron divididos en el grupo al que se le iba a administrar alprazolam + propofol (n=22) y el grupo control al que solo se le administraría alprazolam (n=25), a ambos se le realizaron mediciones séricas seriadas de cortisol en 5 tiempos (T1: antes de la cirugía, antes T2 y después T3 del liberar el pinzamiento carotídeo, a
las 2 T4 y las 24 horas postoperatorias T5), además, los pacientes fueron monitoreados por 5 años para evaluar las complicaciones. Como resultado principal se obtuvo que la concentración de cortisol fue significativamente menor en el grupo de sedación con propofol en T2 (P < 0,001), T3 (P 0,001) y T4 (P < 0,001) que en el grupo exclusivamente de alprazolam, además, la concentración de cortisol plasmático en T4 demostró ser un predictor dependiente de re-estenosis carotídea durante los 5 años de seguimiento (P 0.04).
Para comenzar, uno de los principales temas de debate con respecto a la endarterectomía carotídea (CEA) es el tipo de anestesia que genera mayor beneficio y representa menor riesgo tanto de manera intraoperatoria como a largo plazo. Un estudio clave que buscaba responder a esta pregunta es el ensayo clínico multicéntrico de anestesia general (GA) vs. anestesia local (LA) para cirugía carotídea (GALA), en el que se incluyeron 3526 pacientes con estenosis carotídea sintomática y no asintomática que iban a ser sometidos a CEA; estos fueron asignados de manera aleatoria al grupo de GA y LA. Como desenlace primario se evaluó la presencia de accidente, infarto agudo de miocardio o mortalidad hasta 30 días después de la cirugía, evidenciando su ocurrencia en 4.8?% vs. 4.5?% de del grupo de GA y LA respectivamente, sin embargo, la diferencia no fue estadísticamente significativa.1 Por lo que la decisión del método anestésico quedaría en manos del médico basándose en las condiciones en las que se encuentre el paciente.
En este punto, es relevante mencionar las principales ventajas y desventajas de la LA. Por un lado, bajo la sedación consciente con LA, se puede efectuar un neuromonitoreo continuo durante la CEA, esto permitiría una detección temprana de ACV, una de las grandes complicaciones posterior al pinzamiento carotídeo.2.3 Además, se ha demostrado que LA en comparación con la GA se encuentra asociada con menor hipotensión (p <0.005) y requerimiento de soporte vasopresor (p <0.001) durante el procedimiento.4 Por el contrario, una de las principales desventajas de la LA es el aumento de estrés intraoperatorio; esto queda evidenciado en un estudio en el que se midieron los niveles intraoperatorios de cortisol y hormona adrenocorticotrópica (ACTH) en pacientes bajo GA y LA sometidos a CEA, encontrándose que estos eran significativamente mayores en el segundo grupo (P <.001).5 Con esto podemos decir que el determinante principal que se opone a que la LA sea la técnica ideal para la CEA son los altos niveles de estrés que se genera. Con respecto al estudio, presentan al propofol como la clave para neutralizar la principal desventaja de los LA que es el estrés y sus complicaciones asociadas; es importante mencionar que este fármaco a bajas concentraciones se puede usar para producir sedación consciente la cual lleva un estado de depresión del sistema nervioso central que permite realizar la intervención, pero durante el cual se mantiene el contacto verbal con el paciente durante todo el periodo de sedación,6 lo que permite una mejor evaluación intraoperatoria, esto se traduce en grandes beneficios para el paciente y en una disminución de las complicaciones. Por otro lado nos surgen ciertas dudas en varios aspectos planteados a lo largo del estudio, una de estas es que se ha evidenciado que una duración mayor (>120 - 140 minutos) de la CEA se encuentra asociada con una mayor incidencia de muerte a los 30 días (p < 0.013),7 además, esto también podría tener influencia sobre los niveles de cortisol, sobre todo en las cirugías que hayan requerido mayor tiempo. Por otro lado, los niveles de cortisol siguen un ritmo circadiano, obteniendo su máxima secreción a las 8?AM, para luego disminuir gradualmente a lo largo del día,8 ante esto, hay estudios que han evidenciado que los niveles postoperatorios de cortisol se pueden encontrar más elevados dependiendo de la hora en la que se realice la cirugía, uno de estos es un estudio prospectivo en el que se incluyeron 44 pacientes9 y se dividieron en grupo A (cirugía realizada a las 8 AM) y grupo B (cirugía realizada a las 1-2 PM), se compararon los niveles postoperatorios de cortisol encontrando que eran significativamente diferentes entre estos 2 grupos (p < 0.001), además, el porcentaje de pacientes cuyo nivel volvió al nivel inicial fue mayor en el grupo B que en el grupo A (p < 0,001). Ante lo mencionado previamente, queda la duda si estos aspectos se tuvieron en cuenta al momento de ejecutar el estudio, ya que podrían influir en los resultados obtenidos. En relación al seguimiento realizado a los 5 años, aunque mencionaron las complicaciones que se presentaron y se determinó que la concentración de cortisol plasmático en T4 demostró ser un predictor independiente de restenosis carotídea durante los 5 años de seguimiento, no se evidenció de manera clara a qué grupo pertenecían a los pacientes (BZD vs BZD + TCI) que presentaron complicaciones.
Por último, se han evidenciado 12 factores de riesgo asociados a la mortalidad dentro de los 5 años posteriores a la CEA10 en pacientes con estenosis asintomática, que son la edad (> 80 años), antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva, insuficiencia renal o enfermedad renal terminal, enfermedad arterial periférica, diabetes y variables asociadas a la fragilidad (IMC menor de 20, anemia, estado de vida asistida), en el caso de este estudio solo reportaron 2 (IMC y edad) y se debe tener en cuenta que 21 de los pacientes presentaban estenosis asintomática, por lo que consideramos que se debieron haber incluido más factores de riesgo, ya que estos podrían haber influido en los 10 pacientes que fallecieron posterior al procedimiento. Como conclusión, el estudio abre un nueva posibilidad a encontrar el método anestésico ideal para la CEA que no solo te permite realizar un neuromonitoreo a lo largo del procedimiento, sino que a su vez disminuye la principal desventaja de los AL que es el estrés, además, sirve de base para futuros estudios sobre este tema, que al final llevarán a unos mejores resultados no solo de manera intraoperatoria sino a largo plazo. Referencias Bibliográficas: Lewis, S. C., Warlow, C. P., Bodenham, A. R., Colam, B., Rothwell, P. M., Torgerson, D., Dellagrammaticas, D., Horrocks, M., Liapis, C., Banning, A. P., Gough, M., Gough, M. J., Fraser, A., Grant, S., Hunter, J., Leigh-Brown, A., Paterson, M., Soosay, V., Young, A., ... Yavorsky, V. (2008). General anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery (GALA): a multicentre, randomised controlled trial. The Lancet, 372(9656), 2132-2142. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(08)61699-2 Guay J. Regional anesthesia for carotid surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2008 Oct;21(5):638-44. doi: 10.1097/ACO.0b013e328308bb70. PMID: 18784492.
X3= Guay J. The GALA trial: answers it gives, answers it does not. Lancet. 2008 Dec 20;372(9656):2092-3. doi: 10.1016/S0140-6736(08)61700-6. Epub 2008 Nov 27. PMID: 19041129.
X4 = Jacques F, Elkouri S, Bracco D, Hemmerling T, Daniel V, Beaudoin N, Bruneau L, Blair JF. Regional anesthesia for carotid surgery: less intraoperative hypotension and vasopressor requirement. Ann Vasc Surg. 2009 May-Jun;23(3):324-9. doi: 10.1016/j.avsg.2008.05.015. Epub 2008 Jul 26. PMID: 18657390.
X5 = Marrocco-Trischitta MM, Tiezzi A, Svampa MG, Bandiera G, Camilli S, Stillo F, Petasecca P, Sampogna F, Abeni D, Guerrini P. Perioperative stress response to carotid endarterectomy: the impact of anesthetic modality. J Vasc Surg. 2004 Jun;39(6):1295-304. doi: 10.1016/j.jvs.2004.02.002. PMID: 15192572. Kapur A, Kapur V. Conscious Sedation in Dentistry. Ann Maxillofac Surg. 2018 Jul-Dec;8(2):320-323. doi: 10.4103/ams.ams_191_18. PMID: 30693254; PMCID: PMC6327823.
Aziz F, Lehman EB, Reed AB. Increased Duration of Operating Time for Carotid Endarterectomy Is Associated with Increased Mortality. Ann Vasc Surg. 2016 Oct;36:166-174. doi: 10.1016/j.avsg.2016.02.043. Epub 2016 Jul 6. PMID: 27395809.
Guyton, A.C. and Hall, J.E. (2006) Textbook of medical physiology. 11th Edition., Elsevier Saunders, Philadelphia.
Kwon YS, Jang JS, Hwang SM, Tark H, Kim JH, Lee JJ. Effects of surgery start time on postoperative cortisol, inflammatory cytokines, and postoperative hospital day in hip surgery: Randomized controlled trial. Medicine (Baltimore). 2019 Jun;98(24):e15820. doi: 10.1097/MD.0000000000015820. PMID: 31192911; PMCID: PMC6587638.
Blecha M, DeJong M, Carlson K. Risk factors for mortality within 5 years of carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis. J Vasc Surg. 2022 Jan 25:S0741-5214(22)00132-X. doi: 10.1016/j.jvs.2022.01.020. Epub ahead of print. PMID: 35090991.

Palabras Clave
endarterectomía carotídea, anestesia regional, estrés perioperatorio, propofol, alprazolam
Especialidades
AN.gif   Nc.gif        Ci.gif   F.gif   MDo.gif   
Informe
Autor del informe original
P Szabó
Institución: University of Pecs,
Pecs Hungría

Sedación Consciente con Propofol
La anestesia regional, combinada con una benzodiazepina preoperatoria y con propofol en goteo intraoperatorio, ofrece una estratégica anestésica satisfactoria en las endarterectomías carotídeas.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/168398

Comentario
Autor del informe
Sofía Carolina Granados-Mendoza(1) Luis Rafae Moscote-Salazar(2)  

(1) Universidad del Norte
(2) Grupo Colombiano de Investigación Clínica de Neurointensivismo, Investigador


El objetivo del ensayo clínico prospectivo y aleatorizado realizado por Szabó et al., en un centro médico de Hungría, fue determinar si la sedación consciente realizada con propofol es más beneficiosa para prevenir el estrés perioperatorio y sus complicaciones asociadas, en comparación a la pre medicación con alprazolam en la endarterectomía carotídea (CEA); para esto se incluyeron a 47 pacientes con estenosis carotídea significativa, lo cuales fueron divididos en el grupo al que se le iba a administrar alprazolam + propofol (n=22) y el grupo control al que solo se le administraría alprazolam (n=25), a ambos se le realizaron mediciones séricas seriadas de cortisol en 5 tiempos (T1: antes de la cirugía, antes T2 y después T3 del liberar el pinzamiento carotídeo, a
las 2 T4 y las 24 horas postoperatorias T5), además, los pacientes fueron monitoreados por 5 años para evaluar las complicaciones. Como resultado principal se obtuvo que la concentración de cortisol fue significativamente menor en el grupo de sedación con propofol en T2 (P < 0,001), T3 (P 0,001) y T4 (P < 0,001) que en el grupo exclusivamente de alprazolam, además, la concentración de cortisol plasmático en T4 demostró ser un predictor dependiente de re-estenosis carotídea durante los 5 años de seguimiento (P 0.04).
Para comenzar, uno de los principales temas de debate con respecto a la endarterectomía carotídea (CEA) es el tipo de anestesia que genera mayor beneficio y representa menor riesgo tanto de manera intraoperatoria como a largo plazo. Un estudio clave que buscaba responder a esta pregunta es el ensayo clínico multicéntrico de anestesia general (GA) vs. anestesia local (LA) para cirugía carotídea (GALA), en el que se incluyeron 3526 pacientes con estenosis carotídea sintomática y no asintomática que iban a ser sometidos a CEA; estos fueron asignados de manera aleatoria al grupo de GA y LA. Como desenlace primario se evaluó la presencia de accidente, infarto agudo de miocardio o mortalidad hasta 30 días después de la cirugía, evidenciando su ocurrencia en 4.8?% vs. 4.5?% de del grupo de GA y LA respectivamente, sin embargo, la diferencia no fue estadísticamente significativa.1 Por lo que la decisión del método anestésico quedaría en manos del médico basándose en las condiciones en las que se encuentre el paciente.
En este punto, es relevante mencionar las principales ventajas y desventajas de la LA. Por un lado, bajo la sedación consciente con LA, se puede efectuar un neuromonitoreo continuo durante la CEA, esto permitiría una detección temprana de ACV, una de las grandes complicaciones posterior al pinzamiento carotídeo.2.3 Además, se ha demostrado que LA en comparación con la GA se encuentra asociada con menor hipotensión (p <0.005) y requerimiento de soporte vasopresor (p <0.001) durante el procedimiento.4 Por el contrario, una de las principales desventajas de la LA es el aumento de estrés intraoperatorio; esto queda evidenciado en un estudio en el que se midieron los niveles intraoperatorios de cortisol y hormona adrenocorticotrópica (ACTH) en pacientes bajo GA y LA sometidos a CEA, encontrándose que estos eran significativamente mayores en el segundo grupo (P <.001).5 Con esto podemos decir que el determinante principal que se opone a que la LA sea la técnica ideal para la CEA son los altos niveles de estrés que se genera. Con respecto al estudio, presentan al propofol como la clave para neutralizar la principal desventaja de los LA que es el estrés y sus complicaciones asociadas; es importante mencionar que este fármaco a bajas concentraciones se puede usar para producir sedación consciente la cual lleva un estado de depresión del sistema nervioso central que permite realizar la intervención, pero durante el cual se mantiene el contacto verbal con el paciente durante todo el periodo de sedación,6 lo que permite una mejor evaluación intraoperatoria, esto se traduce en grandes beneficios para el paciente y en una disminución de las complicaciones. Por otro lado nos surgen ciertas dudas en varios aspectos planteados a lo largo del estudio, una de estas es que se ha evidenciado que una duración mayor (>120 - 140 minutos) de la CEA se encuentra asociada con una mayor incidencia de muerte a los 30 días (p < 0.013),7 además, esto también podría tener influencia sobre los niveles de cortisol, sobre todo en las cirugías que hayan requerido mayor tiempo. Por otro lado, los niveles de cortisol siguen un ritmo circadiano, obteniendo su máxima secreción a las 8?AM, para luego disminuir gradualmente a lo largo del día,8 ante esto, hay estudios que han evidenciado que los niveles postoperatorios de cortisol se pueden encontrar más elevados dependiendo de la hora en la que se realice la cirugía, uno de estos es un estudio prospectivo en el que se incluyeron 44 pacientes9 y se dividieron en grupo A (cirugía realizada a las 8 AM) y grupo B (cirugía realizada a las 1-2 PM), se compararon los niveles postoperatorios de cortisol encontrando que eran significativamente diferentes entre estos 2 grupos (p < 0.001), además, el porcentaje de pacientes cuyo nivel volvió al nivel inicial fue mayor en el grupo B que en el grupo A (p < 0,001). Ante lo mencionado previamente, queda la duda si estos aspectos se tuvieron en cuenta al momento de ejecutar el estudio, ya que podrían influir en los resultados obtenidos. En relación al seguimiento realizado a los 5 años, aunque mencionaron las complicaciones que se presentaron y se determinó que la concentración de cortisol plasmático en T4 demostró ser un predictor independiente de restenosis carotídea durante los 5 años de seguimiento, no se evidenció de manera clara a qué grupo pertenecían a los pacientes (BZD vs BZD + TCI) que presentaron complicaciones.
Por último, se han evidenciado 12 factores de riesgo asociados a la mortalidad dentro de los 5 años posteriores a la CEA10 en pacientes con estenosis asintomática, que son la edad (> 80 años), antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva, insuficiencia renal o enfermedad renal terminal, enfermedad arterial periférica, diabetes y variables asociadas a la fragilidad (IMC menor de 20, anemia, estado de vida asistida), en el caso de este estudio solo reportaron 2 (IMC y edad) y se debe tener en cuenta que 21 de los pacientes presentaban estenosis asintomática, por lo que consideramos que se debieron haber incluido más factores de riesgo, ya que estos podrían haber influido en los 10 pacientes que fallecieron posterior al procedimiento. Como conclusión, el estudio abre un nueva posibilidad a encontrar el método anestésico ideal para la CEA que no solo te permite realizar un neuromonitoreo a lo largo del procedimiento, sino que a su vez disminuye la principal desventaja de los AL que es el estrés, además, sirve de base para futuros estudios sobre este tema, que al final llevarán a unos mejores resultados no solo de manera intraoperatoria sino a largo plazo. Referencias Bibliográficas: Lewis, S. C., Warlow, C. P., Bodenham, A. R., Colam, B., Rothwell, P. M., Torgerson, D., Dellagrammaticas, D., Horrocks, M., Liapis, C., Banning, A. P., Gough, M., Gough, M. J., Fraser, A., Grant, S., Hunter, J., Leigh-Brown, A., Paterson, M., Soosay, V., Young, A., ... Yavorsky, V. (2008). General anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery (GALA): a multicentre, randomised controlled trial. The Lancet, 372(9656), 2132-2142. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(08)61699-2 Guay J. Regional anesthesia for carotid surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2008 Oct;21(5):638-44. doi: 10.1097/ACO.0b013e328308bb70. PMID: 18784492.
X3= Guay J. The GALA trial: answers it gives, answers it does not. Lancet. 2008 Dec 20;372(9656):2092-3. doi: 10.1016/S0140-6736(08)61700-6. Epub 2008 Nov 27. PMID: 19041129.
X4 = Jacques F, Elkouri S, Bracco D, Hemmerling T, Daniel V, Beaudoin N, Bruneau L, Blair JF. Regional anesthesia for carotid surgery: less intraoperative hypotension and vasopressor requirement. Ann Vasc Surg. 2009 May-Jun;23(3):324-9. doi: 10.1016/j.avsg.2008.05.015. Epub 2008 Jul 26. PMID: 18657390.
X5 = Marrocco-Trischitta MM, Tiezzi A, Svampa MG, Bandiera G, Camilli S, Stillo F, Petasecca P, Sampogna F, Abeni D, Guerrini P. Perioperative stress response to carotid endarterectomy: the impact of anesthetic modality. J Vasc Surg. 2004 Jun;39(6):1295-304. doi: 10.1016/j.jvs.2004.02.002. PMID: 15192572. Kapur A, Kapur V. Conscious Sedation in Dentistry. Ann Maxillofac Surg. 2018 Jul-Dec;8(2):320-323. doi: 10.4103/ams.ams_191_18. PMID: 30693254; PMCID: PMC6327823.
Aziz F, Lehman EB, Reed AB. Increased Duration of Operating Time for Carotid Endarterectomy Is Associated with Increased Mortality. Ann Vasc Surg. 2016 Oct;36:166-174. doi: 10.1016/j.avsg.2016.02.043. Epub 2016 Jul 6. PMID: 27395809.
Guyton, A.C. and Hall, J.E. (2006) Textbook of medical physiology. 11th Edition., Elsevier Saunders, Philadelphia.
Kwon YS, Jang JS, Hwang SM, Tark H, Kim JH, Lee JJ. Effects of surgery start time on postoperative cortisol, inflammatory cytokines, and postoperative hospital day in hip surgery: Randomized controlled trial. Medicine (Baltimore). 2019 Jun;98(24):e15820. doi: 10.1097/MD.0000000000015820. PMID: 31192911; PMCID: PMC6587638.
Blecha M, DeJong M, Carlson K. Risk factors for mortality within 5 years of carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis. J Vasc Surg. 2022 Jan 25:S0741-5214(22)00132-X. doi: 10.1016/j.jvs.2022.01.020. Epub ahead of print. PMID: 35090991.

Palabras Clave
endarterectomía carotídea, anestesia regional, estrés perioperatorio, propofol, alprazolam
Especialidades
AN.gif   Nc.gif        Ci.gif   F.gif   MDo.gif   
Informe
Autor del informe original
R Jiang
Institución: Tongji University School of Medicine,
Shangai China

Entrenamiento Físico y Rehabilitación en la Hipertensión Pulmonar Crónica Tromboembólica
Los resultados de la presente revisión sistemática con metanálisis de 6 estudios con pacientes con hipertensión pulmonar crónica tromboembólica indican que el entrenamiento físico se asocia con mejoras de la tolerancia para el ejercicio, la presión media en arteria pulmonar, y la calidad de vida. Sin embargo, se requieren más estudios a gran escala para confirmar estos beneficios.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/168494

Comentario
Autor del informe
Daniel Víctor Ortigoza 
Hospital Sirio Libanés, Ciudad de Buenos Aires, Argentina


La hipertensión pulmonar (HP) es un grupo de enfermedades que se caracterizan por el incremento progresivo y gradual de la resistencia vascular pulmonar (RVP), con un consecuente deterioro anatómico y funcional del ventrículo derecho (VD).
La hipertensión pulmonar trombo-embólica crónica (HPTEC) fisiopatológicamente es producida por la migración de trombos, trombo embolismo venoso (TEV) con posterior organización de los mismos en una distribución no homogénea del árbol arterial pulmonar con aumento de la RVP.
Se encuentra como clasificación 4 según la Organización Mundial de la Salud, es de escasa prevalencia pero con notorio y progresiva empeoramiento de la evolución clínica de la enfermedad.
La prevalecía de la HPTE que no está ampliamente establecida, en Gran Bretaña se estima en aproximadamente 5 casos
cada millón de personas por año, con una incidencia acumulada de 0,1 a 9,1 % en los primeros años de presentación de una embólica pulmonar (EP).
Luego de una búsqueda exhaustiva en buscadores de idioma inglés, se encontraron 144 artículos científicos que correspondían a las palabras claves pre-establecidas, estos fueron analizados por expertos en el tema y se tamizó luego de varias selecciones en 6 estudios (n=234), durante un periodo de seguimiento entre 2012 al 2020.
De los estudios seleccionados, 1 fue un trabajo randomizados (TR) y 5 de tipo comparativo pre y post procedimiento.
Los criterios de inclusión de acuerdo a las guías de HPTE fueron: 1) pacientes con diagnóstico de HPTEC y 2) pacientes que realizan rehabilitación con ejercicios.
Endpoint primario: 1) Cambio en el test de distancia de caminata en 6 minutos (6MWD).
Endpoint secundarios: 1) Cambios de VO 2 pico o VO 2 pico /kg evaluados por prueba de ejercicio cardiopulmonar (PECP).
2) Cambios en la presión arterial pulmonar media (PAPmed), tomado en sala de Hemodinamia por cateterismo cardíaco derecho (CCD).
3) Dosaje plasmático del péptido natriurértico de tipo cerebral N-terminal (NT-proBNP).
4) Cambios en la calidad de vida evaluados por el cuestionario SF-36.
Los análisis estadísticos de implementación fueron: el cálculo de heterogeneidad, modelos de efectos aleatorios y fijos como el chi 2  (I 2) y con respecto a los análisis de datos continuos se usó la diferencia de la medida ponderal (DMP).
Algunos estudios usaron intervalo de confianza (IC) 95% en vez de desvíos estándar (DE).
El entrenamiento físico (EF) consistía en una combinación de actividad aeróbica y de resistencia a una intensidad de 50-70% de la capacidad máxima; las primeras semanas en hospitales y luego en el hogar.
Los resultados del estudio exponen: Caminata de 6 minutos (del inglés, 6MWD): En 5 estudios que valoraron 6MWD luego de 12-15 semanas de EF, obtuvieron un incremento de 67,99 m (IC del 95 %: 32,74 a 103,25, P = 0,0002, I 2 = 72 %). En 3 estudios que usaban el valor relativo de 6MWD encontraron un aumento de recorrido de 70,14 m (DMP: 58,33 a 81,95, I 2=0). Estos cambios fueron reflejados, tanto en 3, 12 y 15 semanas de seguimiento (DMP: 106,22 m, IC del 95 %: 65,90 a 146,55, I 2 = 87,4 %).
En cuanto al análisis agrupado mostró que el entrenamiento físico mejoró significativamente los resultados de la 6MWD (DMP: 88,16 m, IC del 95 %: 66,19 a 110,13, I 2 = 82,3 %, P < 0,0001) Consumo pico V02: En 2 estudios se informó el aumento en el VO 2 máximo /kg después de 12/15 semanas de entrenamiento físico, sin heterogeneidad (1,84 ml/min/kg, IC del 95 %: 0,72 a 2,96, P = 0,001).
Presión de arteria pulmonar media (PAPmed): La PAPmed descendió luego de 12 semanas de EF (DMP: -12,17 mph, IC del 95 %: -14,53 a -9,82, P<0,001, I 2 = 99 %).
Péptido natriurértico tipo pro cerebral N-terminal (NT-proBNP): Los cambios de escala logarítmica del NT-proBNP tuvieron aumento y disminuciones sin significancias estadísticas. Calidad de vida (C d V): Con respecto a la calidad de vida( C de V) de 6 ítem de encuesta solo tres tuvieron significancia estadística referida al funcionamiento físico, la percepción general de la salud y la salud mental con p<0.00001,en pacientes con HPTEC.
Fuerza muscular: La potencia muscular de cuádriceps mejora en un estudio con significancia estadística (3,4 ± 3,8 kilogramos de fuerza después de un entrenamiento físico de 12 semanas, p<0.05). Al igual que una comparación de 2 grupos musculares cuádriceps y antebrazos se encontraron datos relevantes en igual período de seguimiento (26,4±8,1 vs. 29,1±8,1 kg, P<0,01).
Seguridad: No se produjeron eventos graves como ser la insuficiencia cardíaca derecha (ICD), progresión grave de la enfermedad ni muerte, solo se reportaron 2 casos de síncope y 2 de taquicardia supra-ventricular (TSV).
En la discusión se platearon diversos temas: el entrenamiento físico como rehabilitación cardiovascular demostró mejoras en la evolución de la HP, solo o como acompañante del tratamiento médico coadyuvante, pero esto no se había confirmado con la HPTE.
Dentro de los mecanismos de mejoras observadas en experimentación se mencionan los cambios en la remodelación vascular causada por la hipoxia persistente, la disminución de la proliferación de células de músculo liso con un aumento en la densidad vascular y sobre todo en el ser humano, se observó una disminución del diámetro de la arteria pulmonar con mejora de la presión tele sistólica del ventrículo derecho (PTSVD) y también cambios a nivel celular en las fibras tipo I del músculo esquelético, además de cambios bioquímicos a nivel enzimático oxidativo.
Todo esto, se correlacionó con un incremento de la fuerza y de la resistencia de los cuádriceps, con fibras menos fatigables, con mayor umbral anaeróbico e incremento en el consumo de oxígeno.
El trombo-embolismo pulmonar (TEP) y la posterior organización de los coágulos, tiene un relación directa entre el tiempo de inicio y el trascurso dl tiempo resolutivo., por esto es prioritario su rápido diagnóstico y tratamiento.
La endarterectomía pulmonar (EAP) es el método más eficaz en la HPTE operables, también la endarterectomía pulmonar con balón (EPB) y el uso de la medicación como el Riociguat (RI) que es un estimulador de la guanilato ciclasa soluble (GCs),que posteriormente incrementa la síntesis de guanosina monofosfato cíclico (GMPc). El RI se encuentra aprobado para el tratamiento de la hipertensión pulmonar trombo-embólica crónica (HPTEC) en pacientes inoperable y persistente/recurrente.
El mecanismo de acción de dicho estimulante de GMPc provoca vasodilatación y puede inhibir la proliferación de las células del músculo liso vascular con una disminución de la agregación plaquetaria. Este tratamiento médico demostró su uso en HPTE en un año de seguimiento, tener la mejor relación costo-efectividad con las mejoras sobre el ejercicio y la clase funcional.
El EF ha demostrado ser beneficioso solo o junto a tratamiento vasodilatador Clase IA y el desafío de este metanálisis es el de convertirse en parte de una fuerte evidencia científica.
Al demostrar una mejora sustancial en el recorrido de 6 minutos de caminata con una seguridad demostrable, sin efectos secundarios de relevancia ni progresión de la enfermedad de base ni falla de ventrículo derecho (VD), ni tampoco la muerte de los pacientes estudiados.
La VO2 Max analizada en 2 estudios (n=52) tuvo un incremento significativo sin heterogeneidad comparativa.
Con respecto a los niveles de medición del NT proBNP tuvieron resultados dispares y no pudieron ser demostrado como predictor de cambios, sabiendo que este péptido se incrementa por la distensión del miocito, por la sobrecarga de volumen y/o por el incremento de la presión del VD segundaria a la HPTEC.
La medición de la C deV, ha mejorado en los valores encuestados sobre el funcionamiento físico, la percepción general de la salud y la salud mental, esto se debería a la percepción que los pacientes tienen de encontrar un seguimiento de un asistente o médico que brinda supervisión y apoyo ante una patología crónica que conlleva un mal pronóstico evolutivo.
En este metanálisis se observó cambios hemodinámicas con el EF de 12 semanas con un descenso de la PAPmed de significancia estadística, que requerirían nuevas observaciones en mayores estudios con mayor cantidad de pacientes en seguimiento a largo plazo.
Una necesidad latente no abordada podría ser, el tratamiento de anticoagulación para los pacientes con HPTEC, que debería ser extendida a largo plazo.
En conclusión el EF mejora la capacidad de ejercicio valorado con test de distancia máxima de caminatas en 6 minutos, la Vo2/kg máxima, la PAPmed como también la calidad de vida en pacientes con HPTEC.

Palabras Clave
eficacia, seguridad, entrenamiento físico, rehabilitación, hipertensión pulmonar crónica tromboembólica
Especialidades
C.gif   MI.gif        Bq.gif   Ci.gif   CI.gif   DL.gif   EdM.gif   Mfa.gif   N.gif   
Informe
Autor del informe original
DJ Engel
Institución: Columbia University Irving Medical Center,
Nueva York EE.UU.

Prevalencia de Enfermedad Cardíaca Inflamatoria en Atletas Profesionales con Antecedente de COVID-19
La aplicación sistemática de un protocolo de rastreo en atletas profesionales con antecedente de enfermedad por coronavirus 2019 permitió detectar una baja prevalencia de enfermedad cardíaca inflamatoria, de modo que la mayoría de estos pacientes pueden retomar las actividades deportivas con seguridad.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/166627

Comentario
Autor del informe
Liliana Cárdenas A. 
Jefe del Servicio de Cardiología, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Ecuador


La enfermedad cardíaca inflamatoria por COVID-19 es una consecuencia inusual, su diagnóstico en quien realiza actividad física intensa es vital, ya que es lo que se contra indica en la miocarditis. La probabilidad de padecerla depende de la gravedad de los síntomas de COVID-19 y en relación con estos se guía la prueba diagnóstica y el tamizaje para autorizar actividad física. Los atletas tienen muy baja probabilidad de complicaciones por esta patología por la edad y ausencia de comorbilidades. La infección viral siempre ha sido considerada la principal causa de miocarditis, con la aparición del COVID-19 la verdadera incidencia de miocarditis ha sido difícil de definir por falta de parametrización en las definiciones y criterios diagnósticos, poblaciones distintas y falta de recopilación de
datos. Un estudio reciente basado en la población de adultos jóvenes de 48 organizaciones de atención médica en Estado Unidos estimó que la incidencia de miocarditis es de 450 por millón, 22 trabajos tanto prospectivos como retrospectivos de pacientes hospitalizados, información de autopsias e informes de resonancia magnética sugieren que esta presentación es mucho mayor. Afortunadamente la miocarditis fulminante es bastante rara.
Cuando el diagnóstico es realizado por ecocardiograma se encontró alteraciones hasta de un 40% en pacientes hospitalizados tanto en el strain como alteraciones de la contractibilidad no relacionadas a irrigación coronaria, estos cambios están acompañados deelevación de latroponina y aumento de la mortalidad; el mecanismo por el que se producen estos cambios (infarto tipo 2, inflamación, aumento de la demanda, aumento de la presión del ventrículo derecho) tampoco está bien definidos.
Hay varios trabajos que evidencian el compromiso del pericardio también en pacientes que tuvieron COVID-19 leve.
La resonancia magnética sigue siendo el método más sensible para la detección de miocarditis, la prevalencia varía entre 20% cuando la población incluye pacientes hospitalizados (personas con varias comorbilidades) hasta 0,6 a 3% cuando la población del estudio son atletas. Cuando lo que se analizan son las autopsias la prevalencia puede llegar a 7,2% de miocarditis clásica, 12,6% con infiltrado inflamatorio no relacionado a miocarditis, 13,7% con células relacionadas a isquemia y en 4,7% con infarto de miocardio.
Para los atletas que tuvieron COVID-19 con síntomas en la evaluación se debe incluir un electrocardiograma, troponina ultrasensible y un ecocardiograma, la anormalidad de una de estas tres pruebas o persistencia de síntomas cardiopulmonares después de estos exámenes o antes del retorno al ejercicio se debe realizar una resonancia magnética (esta no es una prueba de primera línea).
Independiente de la sintomatología es importante realizar un régimen de retorno a la actividad en todos los atletas que se recuperan de COVID-19 inclusive en aquellos con triada de exámenes normales, el retorno a la actividad debe ser individualizada tomando en cuenta la condición física inicial, la gravedad y duración del COVID-19 y como el atleta va tolerando al ejercicio progresivo.
Esta guía de manejo está limitada a la evolución de la enfermedad, por lo que se debe individualizar y valorar afectaciones en otros órganos.
El Consenso publicado por el Colegio Americano de Cardiología de 2022 divide a estas complicaciones inflamatorias en Miocarditis y otros compromisos del miocardio (detectados por resonancia magnética inclusive en pacientes asintomáticos), y en Secuelas Posagudas de Infección por COVID-19 (Enfermedad Cardiovascular definida y Síndrome Cardiovascular, grupo de síntomas con pruebas diagnósticas normales o no concluyentes).
Tanto el síndrome cardiovascular como la enfermedad cardiovascular como secuela pos COVID-19 puede presentarse entre el 10 a 30% de individuos, en un estudio del Reino Unido un tercio de los pacientes presentaba por lo menos un síntoma como falta de aire, dolor en el pecho y el 15% presentaba más de 3 síntomas hasta después de 12 semanas. En un estudio sueco de personas sin comorbilidades el 10% presentó síntomas hasta 8 meses después de una infección leve.
BIBLIOGRAFIA Prevalence of Inflammatory Heart Disease Among Professional Athletes With Prior COVID-19 Infection Who Received Systematic Return-to-Play Cardiac Screening. Matthew W. Martinez, MD; Andrew M. Tucker, MD; O. Josh Bloom, MD; et alGary Green; John DiFiori; Gary Solomon ; Dermot Phelan; Jonathan H. Kim; Willem Meeuwisse; Allen  Sills; Dana Rowe; Isaac I. Bogoch; Paul T. Smith; Aaron L. Baggish; Margot Putukian; David J. Engel. JAMA Cardiol. 2021;6(7):745-752. doi:10.1001/jamacardio.2021.0565 A Game Plan for the Resumption of Sport and Exercise After Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Infection. Phelan D, Kim JH, Chung EH. JAMA Cardiol. Published online May 13,2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.2136.
2022 ACC Expert Consensus Decision Pathwayon Cardiovascular Sequelae of COVID-19 in Adults: Myocarditis and Other MyocardialInvolvement, Post-Acute Sequelae of SARS-CoV-2 Infection, and Returnto Play: A Reportof the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee.  Writing Committee Ty J. Gluckman, MD, MHA, FACC Co-Chair Nicole M. Bhave, MD, FACC Co-Chair Larry A. Allen, MD, MHS, FACC Vice Chair Eugene H. Chung, MD, MSc, FACC Vice Chair Erica S. Spatz, MD, MHS, FACC Vice Chair Enrico Ammirati, MD, PhD Aaron L. Baggish, MD, FACC BiykemBozkurt, MD, PhD, FACC William K. Cornwell, III, MD, MSCS Kimberly G. Harmon, MD Jonathan H. Kim, MD, MSc, FACC AnuradhaLala, MD, FACC Benjamin D. Levine, MD, FACC Matthew W. Martinez, MD, FACC OyereOnuma, MD, MSc Dermot Phelan, MD, PhD, FACC Valentina O. Puntmann, MD, PhD SaurabhRajpal, MD, FACC Pam R. Taub, MD, FACC Amanda K. Verma, MD, FACC Deportistas y coronavirus. Regreso a la actividad física. Disponible en: https://secardiologia.es/blog/11618-deportistas-y-coronavirus-regreso-a-la-actividad-fisica.
Poll Results: Return-to-Play Screening Strategy for Athletes After COVID-19, Jul 09, 2021   |  Jeffrey J Hsu, MD, PhD, FACC. Disponible en:https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Articles/2021/07/09/13/09/Poll-Results-Return-to-Play-Screening-Strategy-for-Athletes-After-COVID-19 Kim JH, Levine BD, Phelan D, et al. Coronavirus Disease 2019 and theathleticheart: emergingperspectivesonpathology, risks, and returntoplay. JAMA Cardiol 2021;6:219-27 COVID-19 and the Athletic Heart: Key Updatesfromthe American CollegeofCardiologySports&ExerciseLeadership Council. January 24, 2022   |  Jonathan H. Kim, MD, MSc, FACC; Aaron L. Baggish, MD, FACC; Eugene H. Chung, MD, FACC; Kimberly G Harmon, MD; Matthew W. Martinez, MD, FACC; Dermot M. J. Phelan, BAOMBBCH, PhD, FACC; Benjamin D. Levine, MD, FACC. Disponible en:https://www.acc.org/Membership/Sections-and-Councils/Sports-and-Exercise-Cardiology-Section/Section-Updates/2022/01/24/19/52/COVID-19-and-the-Athletic-Heart.
Paper Addresses Key Areas of Uncertainty in COVID-19 and the Athletic Heart. Oct 27, 2020. Disponible en: https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Articles/2020/10/27/19/07/Paper-Addresses-Key-Areas-of-Uncertainty-in-COVID-19-and-the-Athletic-Heart. ACC Issues Clinical Guidanceon Cardiovascular Consequences of COVID-19. Consensus document provides a framework for understanding, evaluating, and managingsome of thekey cardiovascular sequelae of COVID-19. Mar 16, 2022. Disponible: https://www.acc.org/About-ACC/Press-Releases/2022/03/16/15/28/ACC-Issues-Clinical-Guidance-on-Cardiovascular-Consequences-of-COVID-19.

Especialidades
C.gif   I.gif        AP.gif   Bq.gif   DI.gif   DL.gif   EdM.gif   Ep.gif   MD.gif   MI.gif   SP.gif   
Informe
Autor del informe original
TD Metz
Institución: University of Utah Health Sciences Center,
Salt Lake City EE.UU.

Gravedad de la Enfermedad y Evolución Perinatal de Embarazadas con COVID-19
En comparación con las embarazadas con infección asintomática por SARS-CoV-2, las pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) grave o muy grave tienen riesgo aumentado de complicaciones perinatales. En cambio, el riesgo no se incrementa sustancialmente en las pacientes con COVID-19 leve a moderada.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/166226

Comentario
Autor del informe
José Antonio Gómez Maidana 
Coordinador de la Unidad de Medicina Fetal, Hospital Regional Río Gallegos, Río Gallegos, Argentina


En un estudio retrospectivo reciente con embarazadas que dieron a luz en un único centro de salud no se encontraron asociaciones entre COVID-19 y el parámetro integrado por el parto pretérmino, la preeclampsia grave o el parto por cesárea. Sin embargo, el 95% de las enfermas tenía enfermedad asintomática o COVID-19 leve, de modo que se desconoce si la evolución clínica perinatal difiere según la gravedad de COVID-19. La red Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Maternal-Fetal Medicine Units (MFMU) abarca 12 centros con más de 30 hospitales académicos y comunitarios separados. En conjunto, la población asistida en estos centros es representativa de la totalidad de la población de los Estados Unidos. En todos los centros, las embarazadas son sometidas a
prueba diagnóstica para la detección de infección por Coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute RespiratorySyndrome [SARS-CoV-2). El objetivo del presente estudio fue describir la gravedad de COVID-19 en una cohorte amplia y variada de embarazadas y comparar la evolución perinatal según la gravedad de la enfermedad.
Para el estudio observacional de cohorte se incluyeron todas las pacientes con embarazo único e infección confirmada por SARS-CoV-2 que dieron a luz en 1 de 33 hospitales de los Estados Unidos en 14 estados, entre 1 de marzo y 31 de julio de 2020. La gravedad de la enfermedad se clasificó según los criterios de los National Institutes of Health. Se analizaron variables de evolución materna, fetal y neonatal.
Fueron estudiadas 1219 pacientes: 47% con enfermedad asintomática, 27% con COVID-19 leve, 14% con COVID-19 moderada, 8% con COVID-19 grave y 4%. La frecuencia de mortalidad perinatal o de resultados positivos para SARS-CoV-2 en neonatos no difirió según la gravedad de la enfermedad. La evolución perinatal adversa fue más común entre las pacientes con enfermedad más grave, incluido un 6% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 2% a 11%) de incidencia de tromboembolismo venoso entre las pacientes con enfermedad grave y muy grave. En los análisis ajustados, COVID-19 grave o muy grave se asoció con riesgo aumentado de parto por cesárea (59.6%, en comparación con 34.0%, adjusted relative risk [aRR] de 1.57, IC 95%: 1.30 a 1.90), trastornos hipertensivos de la gestación (40.4%, respecto de 18.8%, aRR de 1.61, IC 95%: 1.18 a 2.20), y parto pretérmino (41.8%, en comparación con 11.9%, aRR de 3.53, IC 95%: 2.42 a 5.14), respecto de las pacientes con COVID-19 asintomática.  Los resultados del presente estudio de población indican que en comparación con las embarazadas con infección asintomática por SARS-CoV-2, las pacientes con COVID-19 grave o muy grave tienen riesgo aumentado de complicaciones perinatales. Sería importante ampliar el siguiente estudio con la inclusión de hospitales y centros de atención en otros países. A medida que pasa el tiempo y se originan nuevas variantes del virus, nuevas investigaciones enfocan sus resultados en dilucidar las complicaciones del Binomio Materno/Fetal, así como se ha descubierto la “Placentitis por SARS-COV-2 y el resultado del embarazo: una experiencia multicéntrica durante las ondas Alfa y Delta tempranas de la pandemia de coronavirus en Inglaterra”. Sophie Stenton y col.

Especialidades
I.gif   OG.gif        AP.gif   Bq.gif   C.gif   CI.gif   DL.gif   EdM.gif   Ep.gif   FL.gif   He.gif   MI.gif   N.gif   P.gif   SP.gif   
ua40317