Autor del informe
Diego Costa 
Cardiólogo, Hospital de Clinicas José de San Martín, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

En las últimas décadas, han surgido muchas opciones terapéuticas efectivas para el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. Según un metanálisis reciente, con un tratamiento médico óptimo puede disminuirse la mortalidad con un hazard ratio (HR) de 0.39 e intervalo de confianza del 95% (IC95%) de 0.31 a 0.49.¹ Es decir, la mortalidad en el tiempo puede evitarse en más de la mitad de los pacientes tratados adecuadamente. Además, con el tratamiento con dispositivos, tales como desfibriladores implantables o resincronizadores, puede incrementarse ese beneficio.² Sin embargo, todavía quedan muchos desafíos. En particular, la existencia de insuficiencia mitral funcional moderada a grave, presente hasta en el 40% de estos pacientes, se asocia a un peor pronóstico con un

deterioro de la calidad de vida.³ La dilatación de las cavidades cardíacas que causa la insuficiencia mitral, se ve su vez agravada por la presencia de insuficiencia mitral, dando lugar a un ciclo vicioso difícil de detener. Hasta tiempos recientes, la única opción era la cirugía de reemplazo o reparación de la válvula, poco realizada debido a su elevada morbimortalidad. En el año 2018, se publicaron los resultados del estudio COAPT.⁴ En él se describieron los resultados de la utilización de un dispositivo de implante transcutáneo, que consiste en un pequeño broche que sujeta los extremos de la válvula afectada, cuyo nombre comercial es MitraClip. El hecho de poder implantarse sin necesidad de una cirugía abierta reduce drásticamente las complicaciones, y se demostró un beneficio a los 24 meses, con respecto al criterio de valoración primario de internaciones por insuficiencia cardíaca con un riesgo de complicaciones muy bajo. Recientemente, se dieron a conocer los resultados del seguimiento a 3 años de estos pacientes. El uso del MitraClip, para tratar la insuficiencia mitral de moderada a grave, se asoció con una reducción significativa de las internaciones por insuficiencia cardíaca, con un HR de 0.49 (p < 0.0001), y un número necesario a tratar (NNT) de 3. Lo que es más importante, redujo la mortalidad de 55.5% al 42.8%, con un HR de 0.67 y p = 0.001. Es decir, con tratar a 3 pacientes se evita una internación por año, y a los tres años la mortalidad se reduce en términos absolutos un 12.7%, al comparase con el tratamiento médico óptimo únicamente. Además, en un análisis preestablecido por protocolo, se llevó a cabo una comparación entre los pacientes que recibieron tratamiento con MitraClip luego de los 24 meses a pesar de estar en la rama de control contra los pacientes que no se cruzaron de rama. En total se trató de 53 pacientes de 138, un 38% de los que inicialmente habían sido asignado a solo tratamiento médico. Vale aclarar que, para atenuar el sesgo de sobrevida, se realizó un análisis de sobrevida dependiente del tiempo. Este análisis demostró que se redujo la muerte e internaciones por insuficiencia cardíaca incluso luego de demorar el tratamiento durante 24 meses. A pesar de estos resultados muy promisorios, todavía quedan interrogantes por resolver. La principal está dada por otro ensayo clínico de características similares, el MITRA-HF, en el cual no se observó un beneficio con el uso del mismo dispositivo.⁵ Una de las principales explicaciones a esta incongruencia puede explicarse porque en el estudio MITRA-HF los pacientes tenían un mayor volumen de fin de diástole (poco más de 190 ml) con respecto a los pacientes del COAPT (alrededor de 135 ml). A partir de esto surgió el concepto de “insuficiencia mitral desproporcionada”, queriendo decir que, si la gravedad de la insuficiencia predomina por sobre el grado de dilatación, el beneficio del tratamiento con MitraClip será mayor. Este concepto es sin dudas interesante, pero todavía no se encuentra claramente comprobado como criterio para definir el tratamiento a priori. Finalmente, existen otros dispositivos además del MitraClip que se encuentran en evaluación. Recientemente el dispositivo PASCAL demostró no ser inferior al MitraClip en pacientes con insuficiencia mitral funcional y riesgo quirúrgico prohibitivo.⁶
En conclusión, existe evidencia de que el tratamiento percutáneo de la insuficiencia mitral funcional moderada a grave puede ser muy beneficioso, pero al mismo tiempo la selección adecuada de los pacientes es fundamental para evitar riesgos y costos innecesarios. Copyright © SIIC, 2022 Referencias Bibliográficas: Tromp J, Ouwerkerk W, Voors AA. y col. A Systematic Review and Network Meta-Analysis of Pharmacological Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JACC Heart Fail. 2022 Feb;10(2):73-84. doi: 10.1016/j.jchf.2021.09.004. Epub 2021 Dec 8. Erratum in: JACC Heart Fail. 2022 Apr;10(4):295-296. PMID: 34895860.
Spartalis M, Nakajima K, Zweiker D, Spartalis E, Iliopoulos DC, Siasos G. Contemporary ICD Use in Patients with Heart Failure. CardiolTher. 2021 Dec;10(2):313-324. doi: 10.1007/s40119-021-00225-7. Epub 2021 Jun 15. PMID: 34129228; PMCID: PMC8555039.
Sannino A, Smith RL II., Schiattarrella GG, y col. Survival and cardiovascular outcomes of patients with secondary mitral regurgitation: a metaanalysis of 53 studies. JAMA Cardiol 2017;2: 1130–9.
Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, y col. Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure. N Engl J Med 2018;379:2307–18.
Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Mewton N, y col. MITRA-FR Investigators. Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation. N Engl J Med. 2018 Dec 13;379(24):2297-2306. doi: 10.1056/NEJMoa1805374. Epub 2018 Aug 27. PMID: 30145927.
Lim DS, Smith RL, Hausleiter J, y col. CLASP IID Pivotal Trial Investigators. Randomized Comparison of Transcatheter Edge-to-Edge Repair for Degenerative Mitral Regurgitation in Prohibitive Surgical Risk Patients. JACC Cardiovasc Interv. 2022 Dec 26;15(24):2523-2536. doi: 10.1016/j.jcin.2022.09.005. Epub 2022 Sep 17. PMID: 36121247.

Autor del informe
Lucía Victoria Campos Cervera⁽¹⁾ Marcelo Sergio Trivi<sup>(2)  

(1)</sup> Médica Residente de Cardiología, Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Argentina
⁽²⁾ Jefe de Medicina Cardiovascular, Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbimortalidad en el mundo y la aterosclerosis su causa primaria. Tiene un origen multifactorial que incluye factores de riesgo modificables como hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes y el estado protrombótico, entre otros. Es por ello que resulta crucial un adecuado control de todos ellos. En este contexto surge la pregunta del trabajo que aquí discutimos: The CNIC-Polypill Reduces Recurrent Major Cardiovascular Events in Real-life Secondary Prevention Patients in Spain: The NEPTUNO Study¹ de si una polipíldora que incluye atorvastatina 20 o 40 mg, aspirina 100 mg y ramipril 2.5/5/10 mg, en comparación con otras tres ramas, se asocia con una reducción de eventos cardiovasculares mayores (MACE) a dos años de seguimiento. Las estrategias que compararon

fueron: una que incluye los componentes de la polipíldora por separado, otra con fármacos equivalentes a los de la polipíldora y la última que involucra otras combinaciones de fármacos. Se trata de un estudio retrospectivo, analítico de una base de datos electrónica durante los años 2015 a 2018 en España, que incluyó pacientes con diagnóstico de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular o enfermedad vascular periférica). El tema primario fue la incidencia de un evento final combinado a dos años y los puntos finales secundarios fueron tiempo hasta la recurrencia de un evento cardiovascular o muerte, tensión arterial, colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc) y persistencia del tratamiento, ésta última definida como tiempo sin abandono del tratamiento y sin cambio a la medicación a 30 días. Debido a que las muestras no eran homogéneas, estas fueron apareadas según un puntaje de propensión (que incluyó 23 variables clínicas) para minimizar los posibles factores de confusión y permitir la comparación entre los grupos. Se analizaron los datos de 6456 pacientes, 1614 en cada rama. De los pacientes evaluados, más del 50% eran hombres hipertensos, con un 26% de diabéticos. Entre los resultados se destaca que a los dos años de seguimiento los pacientes que se encontraban en la rama de la polipíldora habían tenido una reducción del punto final primario en comparación con las otras tres ramas (p < 0.001). Los investigadores hallaron que la edad, más un caso cardiovascular previo, la persistencia del tratamiento y la diabetes eran factores independientes de nuevos eventos. Respecto de los puntos finales secundarios la polipíldora mostró un mejor control de los factores de riesgo con reducción de las presiones sistólicas y diastólicas y del colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc), un aumento del tiempo a la recurrencia de eventos cardiovasculares y presentó mayor porcentaje de persistencia del tratamiento. Lo que nos muestra este estudio es que el uso de la polipíldora, en comparación con otras tres estrategias terapéuticas, reduce los eventos cardiovasculares mayores y mejora el control de los factores de riesgo en un seguimiento a dos años. Esto parece estar en relación con la mayor adhesión informada con dicha estrategia. Es importante remarcar el carácter retrospectivo y analítico de la base de datos utilizada en este estudio, la cual limita la interpretación de los resultados, ya que fue realizada con una base clínica electrónica por lo que algunos ajustes o modificaciones en las dosis y la persistencia al tratamiento pueden no haber estado reflejados en ella. Por otro lado, al existir distintas formulaciones de la polipíldora y no especificar en el análisis la dosis de cada uno puede haber ocurrido que las estrategias terapéuticas no hayan sido equivalentes. Sin embargo, los hallazgos del estudio coinciden con otros que analizan los resultados de la polipíldora comparado con los fármacos por separado. Así como el estudio SECURE dirigido por Valentin Fuster (autor de ambos trabajos), prospectivo y aleatorizado, llegó a conclusiones similares.² La polipíldora, que se diseñó primariamente para la prevención primaria aparece como una alternativa interesante para la prevención secundaria.
Copyright © SIIC, 2022 Referencias Bibliográficas
González-Juanatey JR, Cordero A, Fuster V y col. The CNIC-Polypill reduces recurrent major cardiovascular events in real-life secondary prevention patients in Spain: The NEPTUNO study. Int J Cardiol Aug 361:116-123, 2022. doi:10.1016/j.ijcard.2022.05.015. Epub 2022 May 13. PMID: 35569611.
Castellano JM, Pocock SJ, Fuster V y col. Polypill strategy in secondary cardiovascular prevention. N Engl J Med 387(11):967-977, 2022.

Autor del informe
Orlando Carrillo Torres⁽¹⁾ Claudia Ivonne Gutiérrez Román<sup>(2)  

(1)</sup> Intensivista Adscrito al Servicio de Anestesiología, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, México D.F., México
⁽²⁾ Algólogapediátra Adscrita al Servicio de Anestesiología, Hospital Torre Médica "Del Valle", México DF, México

El artículo Expert Multinational Consensus Statement for Total Intravenous Anaesthesia (TIVA) Using the Delphi Method explora la opinión de diferentes médicos ante la posibilidad de realizar un tipo de anestesia sistémica llamada anestesia total vía intravenosa (ATVI). Realizaron la recopilación de datos basándose en la metodología Delphi, que ha demostrado favorecer la investigación en el área de las ciencias de la salud, ya que no requerir de la presencia física de los expertos, al gestionar la dinámica del manejo de la información a través de correo postal o vía internet. Otra ventaja de esta metodología es que se puede realizar en cualquier momento, con lo que los profesionales no están limitados por una agenda y sin presencia de un monitor, con lo que

se disminuyen los sesgos. El artículo comienza con la premisa de que la ventaja de la ATVI se basa en la disminución en contaminación ambiental, comparado con el uso de agentes inhalados en la anestesia general balanceada; efecto positivo en la fisiología del paciente y disminución en complicaciones oncológicas (todo ello avalado por varios artículos que han sido publicado en diversos medios informativos). Finalmente, la conclusión es que, al menos en casi 30 médicos encuestados, apostaron por el uso de anestesia total por vía intravenosa, debido a que es mejor para el paciente, tanto en términos de experiencia personal como de beneficio fisiológico.
El artículo en cuestión, al ser un estudio que busca conocer las preferencias y motivos del uso de una técnica anestésica, o sea, un estudio exploratorio y generador de preguntas de investigación; cumple con el propósito, aunque tiende a colocar a esta técnica como la que mejores resultados le provoca al ambiente y al paciente, lo cual es discutible. Otro cuestionamiento posible que se puede realizar, es que presenta la experiencia solamente de 29 anestesiólogos, siendo una población muy pequeña de anestesiólogos. Finalmente, en otros puntos, es un estudio novedoso al dirigirse a los anestesiólogos y su experiencia con una metodología aplicada por medio de la tecnología electrónica y sin necesidad de datos tomados de pacientes por lo que no incumple ningún aspecto bioético. En cuanto a relevancia, hace falta explorar con la misma metodología, la opinión de otros médicos especialistas para poder dar un mayor sustento a las premisas encontradas y así poder llegar a conclusiones más sostenibles.
Copyright © SIIC, 2022

Autor del informe
Diego Picchio 
Coordinador del Departamento de Cardiología, Instituto Polumedyc, Santa Rosa, Argentina

El tratamiento eficaz de la presión arterial (PA) alta representa una estrategia clave para reducir la carga de enfermedades cardiovasculares relacionadas con la hipertensión, principalmente el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular. Sin embargo, a pesar de que estos conceptos están bien establecidos, la hipertensión sigue estando mal controlada en todo el mundo. La terapia con un solo fármaco, incluso cuando se titula a dosis máxima, es, en el mejor de los casos, solo moderadamente eficaz para normalizar la PA en la hipertensión en estadio I o II y representa a la mayoría de la población hipertensa de la actualidad, lo cual es un problema que debe abordarse más allá de las consideraciones estrictamente clínicas y fisiopatológicas. De acuerdo con esto, y según

lo presentado en el artículo, “Las Combinaciones en Dosis Fijas para Tratar la Hipertensión”, consideramos 3 matices que deben resaltarse: El tiempo: en el control de la PA es de trascendental importancia, como lo marca el estudio VALUE, donde se resalta la necesidad de un rápido control, dado que el grupo mejor controlado (amlodipina) presentó menor riesgo de eventos entre el inicio del estudio y a los 3 meses. La terapia de combinación de dosis fija reduce con éxito la PA porque dos fármacos bloquean diferentes vías efectoras, cada uno de los cuales actúa normalmente en un sitio diferente.  Efectos adversos: dos fármacos pueden controlar mejor la actividad del sistema contrarregulador. Por lo tanto, el patrón de efectos adversos también difiere con la terapia de combinación de dosis fija, en parte porque generalmente se administra menos fármaco. Además, un componente de una terapia de combinación de dosis fija puede contrarrestar de manera eficaz la tendencia del otro a producir efectos adversos.
adhesión terapéutica: solo el 25% aproximadamente de los pacientes cuando salen de la consulta médica respetan el tratamiento indicado. Por lo que atacar la adhesión terapéutica sobre a base de combinar dos fármacos en un mismo comprimido es una herramienta alentadora.
Por lo tanto, el uso de combinaciones, se caracteriza por tasas más bajas de efectos secundarios relacionados con los medicamentos, mejor cumplimiento y adhesión terapéutica a los regímenes antihipertensivos prescritos que pueden contribuir a mejorar el control de la presión arterial y reducir las interrupciones de los antihipertensivos.
Estudios recientes han demostrado que las combinaciones de tres fármacos son muy eficaces, seguras y bien toleradas por los pacientes. Con la debilidad estadística principal de una baja recolección de pacientes, por lo tanto, es una fortaleza no menor de este ensayo que debe destacarse, siendo el estudio observacional con un muestreo importante, y entregando resultados positivos, para inclinarnos hacia el uso decombinación en dosis fijas. Son dos posturas las que deberíamos tomar, en primer lugar, seleccionar combinaciones a dosis fijas buscando lograr un control más rápido y mejor en términos numéricos ya que está fuertemente establecido que a mejor control de la presión arterial menor mortalidad. En segundo lugar, y no por ello menos importante, utilizar los resultados alentadores de este ensayo, para la conformación de estudios experimentales para lograr así obtener resultados con mayor peso estadístico. Copyright © SIIC, 2022

Autor del informe
Ana Irene Corominas 
Jefa del servicio de Bioquímica, Hospital Nacional Prof A. Posadas, Haedo, Argentina

El abordaje teórico para resolver temáticas complejas requiere que la capacidad de estudio e interpretación esté a un nivel similar a la dificultad de la cuestión a analizar, tal fue el caso de la relación entre la microbiota y el hombre.
Si bien se conoce hace décadas que coexistimos con una flora bacteriana, cuya presencia es necesaria en sitios específicos (y no en otros), y que ese balance está cuidado por el sistema inmune, llevó mucho tiempo identificar que no se trata de ponerle nombre a cada bacteria que integra esa “flora normal” si no estudiar qué vías metabólicas son las necesarias en ése espacio en particular.
Es así como la descripción de cada ecosistema normal (y por ende la consecuente definición de disbiosis),

a pesar de depender de cada población, en relación a su dieta y hábitos higiénicos culturales, utilización de antibióticos, etc., implica el mantenimiento de vías metabólicas específicas necesarias para el propio funcionamiento de cada órgano o sistema en particular. Aunque la proporción está discutida, queda claro que son más las células bacterianas que las eucariotas en cada cuerpo humano, y que esto tiene una funcionalidad operativa relacionada con nuestra fisiología normal y nuestro metabolismo.
En esta última década comenzamos a conocer que, además de tener órganos estériles y órganos colonizados, estas colonizaciones son estables, compuestas por grupos bacterianos (o cadenas metabólicas) específicas. Un desorden a este nivel (disbiosis, cambio en las especies o en las proporciones de las especies) o una pérdida de la flora (causada por ejemplo por el uso de antibióticos) conduce a algún tipo de desarreglo o incluso alguna patología (producida por el sobre crecimiento de alguna población bacteriana en particular, o la sobre infección por alguna bacteria patógena), o algún tipo de disfunción, por ejemplo la malabsorción de tal o cual molécula, sea ella nutriente o fármaco terapéutica.
De hecho, un desbalance de flora puede ser el indicador de estrés del órgano estudiado, o de un órgano distal, ya que se ha demostrado que existen similitudes o conexiones entre microbiotas de distintos órganos o sistemas. Por ejemplo, la descripción del balance del contenido bacteriano vaginal (que de hecho está compuesto por bacterias que apenas logramos cultivar) provee información acerca del estatus endocrinológico e inclusive de la evolución del embarazo de la paciente estudiada.
En particular, si estudiamos la relación entre la microbiota intestinal y el huésped, nos encontramos con un mecanismo de regulación de la inmunidad innata y adquirida, tanto a nivel de la barrera epitelial como a nivel de la maduración y selección de las células inmunológicas. Aunque también tiene un rol en la salud del sistema nervioso central, en cuanto a patologías psiquiátricas, alteraciones del sueño, neurológicas o neurodegenerativas.
La salud de la microbiota intestinal, en cuanto a su relación con el sistema inmunitario, tiene impacto en mecanismos de alergia, en el surgimiento de tumores; también la inflamación concomitante influye en los sistemas de absorción y puede redundar en la proliferación de procesos malignos.
El diagnóstico de un desbalance en la microbiota intestinal requiere un abordaje terapéutico: en ese sentido el rol de los probióticos se vuelve central. El tratamiento con probióticos, si bien es conocido y utilizado por culturas milenarias, ahora adquiere una relevancia en el ámbito científico y su translación correspondiente al ámbito clínico.
Si bien los mecanismos de la mejora en la salud observada ante la utilización de los probióticos aún están en fase de descripción y estudio, la relación entre esta mejoría, y la mejor manera de administración, en cuanto a tiempo, cantidad y calidad va a generar una mejora sustancial para la salud de los individuos y también una profundización en el conocimiento de los mecanismos de interrelación entre nuestras células eucariotas y nuestros huéspedes procariotas.
Copyright © SIIC, 2022