Autor del informe
Cecilia Maribel Diaz Olmedo 
Profesional de Planta, Hospital General Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social Quevedo, Quevedo, Ecuador

La obesidad se define como el exceso de grasa corporal debido al aumento de calorías acumuladas que causan efectos adversos sobre la salud, también influyen otros factores como la genética, el ambiente prenatal y el tipo de alimentación de los primeros años de vida, la cantidad de actividad física realizada, las horas de sueño y la calidad de la dieta.
Actualmente se considera a la obesidad infantil como un problema prioritario de Salud Pública, debido a su estrecha relación etiológica con el desarrollo de las enfermedades crónicas no transmisibles: enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus tipo II, hipertensión arterial, algunos tipos de cáncer, osteoartritis y osteoporosis, entre otras, que producen un alto costo en los sistemas de salud por las complicaciones crónicas que producen.
Según la OMS

la Región de las Américas tiene la prevalencia más alta con 62,5% de los adultos con sobrepeso u obesidad. En el grupo etario de 5 a 19 años, el 33,6% de los niños, niñas y adolescentes tienen sobrepeso u obesidad, y el 7,3% de los niños y niñas menores de cinco años, de acuerdo con las últimas estimaciones de UNICEF, la OMS y el Banco Mundial. De acuerdo a las últimas estadísticas reportadas por la Federación Mundial de Obesidad en el año 2020, 158 millones de niños y adolescentes tenían obesidad y se espera que en el año 2030 esta cifra aumente hasta los 254 millones a nivel mundial.
En la mayoría de los países en vías de desarrollo se observa una relación directa entre el nivel socioeconómico bajo y los altos índices de obesidad, aunque en algunos países esta relación puede ser inversa y estar condicionada por el ritmo de la transición epidemiológica y nutricional de cada país. En varios estudios realizados se observa un proceso de interrelación permanente entre la obesidad y las condiciones socio económicos deficientes, donde a la hora de elegir alimentos tiene más peso el factor económico, siendo los carbohidratos y azúcares los de mayor consumo por su bajo precio. Las frutas, vegetales, lácteos y alimentos proteicos con alto valor nutricional son inaccesibles para las poblaciones con bajos recursos económicos. Aunado a esto, la industria alimenticia oferta alimentos con alta proporción de grasas, azúcares refinados que son de buen sabor, producen un alto nivel de saciedad y por su costo bajo son accesibles para el consumo, por lo tanto, se ve favorecida la mal nutrición por el bajo poder adquisitivo familiar y la obesidad debido a la ingesta excesiva de productos bajos en nutrientes lo que genera un desequilibrio energético importante.
Otros factores como la pandemia actual de COVID-19, que obligó al confinamiento con el cierre de escuelas y limitación para actividades al aire libre por aproximadamente 2 años, además, los altos índices de inseguridad por la delincuencia y el microtráfico de drogas limitan a la población para practicar deportes y realizar actividad física rutinaria. La falta de acceso a los programas educativos y de prevención en los servicios de salud son también un factor contribuyente.
En el estudio realizado por Weyers en el que se analizan los datos de 5.656 niños de 5 a 7 años de edad en Dusserdof Alemania se puede establecer que hay una estrecha relación entre la obesidad infantil y la situación socioeconómica del entorno; siendo más alta la prevalencia en entornos de alta privación económica y educación parental media y baja. En padres con educación superior que viven en barrios desfavorecidos se observa la migración (86%) como factor condicionante relacionado al desarrollo de obesidad, lo que permite concluir que los resultados obtenidos en este estudio siguen la misma tendencia mundial.
Se observa una relación directa entre sobrepeso y obesidad en contextos carenciales en varios países de América Latina y el Caribe como lo demuestran los estudios de Peña – Bacallao, Martínez-Visbal en Colombia, en Argentina por Cordero - Cesani y otros países como Estados Unidos Escobar- Divisón- Segui Diaz que reportan una mayor prevalencia de obesidad en los niños de estrato socioeconómico bajo que en los niños pertenecientes al estrato socioeconómico alto. En España la obesidad infantil afecta al 23% de familias pobres, frente al 11% en aquellas con nivel socioeconómico alto en base a los resultados del Estudio Aladino 2019 sobre Alimentación, Actividad Física, Desarrollo Infantil y Obesidad.
Como medidas preventivas es necesario aplicar sobre todo en sectores con privación económica programas educativos enfocados principalmente a asesoría nutricional a madres de familia que permita mejorar la calidad de la dieta y sustituir alimentos de alto valor nutricional que no están a su alcance por otros más económicos que aporten alto contenido de nutrientes. Implementar medidas preventivas desde el inicio del embarazo para evitar el retardo de crecimiento intrauterino, fomentar la lactancia materna exclusiva y una dieta complementaria adecuada durante los primeros meses de vida. Implementar programas educativos integrales que constituyan un pilar fundamental en la educación de la población para mantener estilos de vida saludables, evitar el consumo de alcohol y tabaco, mantener una dieta equilibrada y fomentar la actividad física sistemática como medidas de prevención de enfermedades crónicas. Además, es importante que los programas educativos se inicien en etapas tempranas de la vida y de preferencia que sean impartidas como parte del pensum escolar obligatorio.

Autor del informe
Sofía Carolina Granados-Mendoza⁽¹⁾ Luis Rafae Moscote-Salazar<sup>(2)  

(1)</sup> Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia
⁽²⁾ Grupo Colombiano de Investigación Clínica de Neurointensivismo, Colombia

El objetivo del ensayo clínico prospectivo y aleatorizado realizado por Szabó et al., en un centro médico de Hungría, fue determinar si la sedación consciente realizada con propofol es más beneficiosa para prevenir el estrés perioperatorio y sus complicaciones asociadas, en comparación a la pre medicación con alprazolam en la endarterectomía carotídea (CEA); para esto se incluyeron a 47 pacientes con estenosis carotídea significativa, lo cuales fueron divididos en el grupo al que se le iba a administrar alprazolam + propofol (n=22) y el grupo control al que solo se le administraría alprazolam (n=25), a ambos se le realizaron mediciones séricas seriadas de cortisol en 5 tiempos (T1: antes de la cirugía, antes T2 y después T3 del liberar el pinzamiento carotídeo, a

las 2 T4 y las 24 horas postoperatorias T5), además, los pacientes fueron monitoreados por 5 años para evaluar las complicaciones. Como resultado principal se obtuvo que la concentración de cortisol fue significativamente menor en el grupo de sedación con propofol en T2 (P < 0,001), T3 (P 0,001) y T4 (P < 0,001) que en el grupo exclusivamente de alprazolam, además, la concentración de cortisol plasmático en T4 demostró ser un predictor dependiente de re-estenosis carotídea durante los 5 años de seguimiento (P 0.04).
Para comenzar, uno de los principales temas de debate con respecto a la endarterectomía carotídea (CEA) es el tipo de anestesia que genera mayor beneficio y representa menor riesgo tanto de manera intraoperatoria como a largo plazo. Un estudio clave que buscaba responder a esta pregunta es el ensayo clínico multicéntrico de anestesia general (GA) vs. anestesia local (LA) para cirugía carotídea (GALA), en el que se incluyeron 3526 pacientes con estenosis carotídea sintomática y no asintomática que iban a ser sometidos a CEA; estos fueron asignados de manera aleatoria al grupo de GA y LA. Como desenlace primario se evaluó la presencia de accidente, infarto agudo de miocardio o mortalidad hasta 30 días después de la cirugía, evidenciando su ocurrencia en 4.8?% vs. 4.5?% de del grupo de GA y LA respectivamente, sin embargo, la diferencia no fue estadísticamente significativa.¹ Por lo que la decisión del método anestésico quedaría en manos del médico basándose en las condiciones en las que se encuentre el paciente.
En este punto, es relevante mencionar las principales ventajas y desventajas de la LA. Por un lado, bajo la sedación consciente con LA, se puede efectuar un neuromonitoreo continuo durante la CEA, esto permitiría una detección temprana de ACV, una de las grandes complicaciones posterior al pinzamiento carotídeo.^2.3 Además, se ha demostrado que LA en comparación con la GA se encuentra asociada con menor hipotensión (p <0.005) y requerimiento de soporte vasopresor (p <0.001) durante el procedimiento.⁴ Por el contrario, una de las principales desventajas de la LA es el aumento de estrés intraoperatorio; esto queda evidenciado en un estudio en el que se midieron los niveles intraoperatorios de cortisol y hormona adrenocorticotrópica (ACTH) en pacientes bajo GA y LA sometidos a CEA, encontrándose que estos eran significativamente mayores en el segundo grupo (P <.001).⁵ Con esto podemos decir que el determinante principal que se opone a que la LA sea la técnica ideal para la CEA son los altos niveles de estrés que se genera. Con respecto al estudio, presentan al propofol como la clave para neutralizar la principal desventaja de los LA que es el estrés y sus complicaciones asociadas; es importante mencionar que este fármaco a bajas concentraciones se puede usar para producir sedación consciente la cual lleva un estado de depresión del sistema nervioso central que permite realizar la intervención, pero durante el cual se mantiene el contacto verbal con el paciente durante todo el periodo de sedación,⁶ lo que permite una mejor evaluación intraoperatoria, esto se traduce en grandes beneficios para el paciente y en una disminución de las complicaciones. Por otro lado nos surgen ciertas dudas en varios aspectos planteados a lo largo del estudio, una de estas es que se ha evidenciado que una duración mayor (>120 - 140 minutos) de la CEA se encuentra asociada con una mayor incidencia de muerte a los 30 días (p < 0.013),⁷ además, esto también podría tener influencia sobre los niveles de cortisol, sobre todo en las cirugías que hayan requerido mayor tiempo. Por otro lado, los niveles de cortisol siguen un ritmo circadiano, obteniendo su máxima secreción a las 8?AM, para luego disminuir gradualmente a lo largo del día,⁸ ante esto, hay estudios que han evidenciado que los niveles postoperatorios de cortisol se pueden encontrar más elevados dependiendo de la hora en la que se realice la cirugía, uno de estos es un estudio prospectivo en el que se incluyeron 44 pacientes⁹ y se dividieron en grupo A (cirugía realizada a las 8 AM) y grupo B (cirugía realizada a las 1-2 PM), se compararon los niveles postoperatorios de cortisol encontrando que eran significativamente diferentes entre estos 2 grupos (p < 0.001), además, el porcentaje de pacientes cuyo nivel volvió al nivel inicial fue mayor en el grupo B que en el grupo A (p < 0,001). Ante lo mencionado previamente, queda la duda si estos aspectos se tuvieron en cuenta al momento de ejecutar el estudio, ya que podrían influir en los resultados obtenidos. En relación al seguimiento realizado a los 5 años, aunque mencionaron las complicaciones que se presentaron y se determinó que la concentración de cortisol plasmático en T4 demostró ser un predictor independiente de restenosis carotídea durante los 5 años de seguimiento, no se evidenció de manera clara a qué grupo pertenecían a los pacientes (BZD vs BZD + TCI) que presentaron complicaciones.
Por último, se han evidenciado 12 factores de riesgo asociados a la mortalidad dentro de los 5 años posteriores a la CEA¹⁰ en pacientes con estenosis asintomática, que son la edad (> 80 años), antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva, insuficiencia renal o enfermedad renal terminal, enfermedad arterial periférica, diabetes y variables asociadas a la fragilidad (IMC menor de 20, anemia, estado de vida asistida), en el caso de este estudio solo reportaron 2 (IMC y edad) y se debe tener en cuenta que 21 de los pacientes presentaban estenosis asintomática, por lo que consideramos que se debieron haber incluido más factores de riesgo, ya que estos podrían haber influido en los 10 pacientes que fallecieron posterior al procedimiento. Como conclusión, el estudio abre un nueva posibilidad a encontrar el método anestésico ideal para la CEA que no solo te permite realizar un neuromonitoreo a lo largo del procedimiento, sino que a su vez disminuye la principal desventaja de los AL que es el estrés, además, sirve de base para futuros estudios sobre este tema, que al final llevarán a unos mejores resultados no solo de manera intraoperatoria sino a largo plazo. Referencias Bibliográficas: Lewis, S. C., Warlow, C. P., Bodenham, A. R., Colam, B., Rothwell, P. M., Torgerson, D., Dellagrammaticas, D., Horrocks, M., Liapis, C., Banning, A. P., Gough, M., Gough, M. J., Fraser, A., Grant, S., Hunter, J., Leigh-Brown, A., Paterson, M., Soosay, V., Young, A., ... Yavorsky, V. (2008). General anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery (GALA): a multicentre, randomised controlled trial. The Lancet, 372(9656), 2132-2142. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(08)61699-2 Guay J. Regional anesthesia for carotid surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2008 Oct;21(5):638-44. doi: 10.1097/ACO.0b013e328308bb70. PMID: 18784492.
X3= Guay J. The GALA trial: answers it gives, answers it does not. Lancet. 2008 Dec 20;372(9656):2092-3. doi: 10.1016/S0140-6736(08)61700-6. Epub 2008 Nov 27. PMID: 19041129.
X4 = Jacques F, Elkouri S, Bracco D, Hemmerling T, Daniel V, Beaudoin N, Bruneau L, Blair JF. Regional anesthesia for carotid surgery: less intraoperative hypotension and vasopressor requirement. Ann Vasc Surg. 2009 May-Jun;23(3):324-9. doi: 10.1016/j.avsg.2008.05.015. Epub 2008 Jul 26. PMID: 18657390.
X5 = Marrocco-Trischitta MM, Tiezzi A, Svampa MG, Bandiera G, Camilli S, Stillo F, Petasecca P, Sampogna F, Abeni D, Guerrini P. Perioperative stress response to carotid endarterectomy: the impact of anesthetic modality. J Vasc Surg. 2004 Jun;39(6):1295-304. doi: 10.1016/j.jvs.2004.02.002. PMID: 15192572. Kapur A, Kapur V. Conscious Sedation in Dentistry. Ann Maxillofac Surg. 2018 Jul-Dec;8(2):320-323. doi: 10.4103/ams.ams_191_18. PMID: 30693254; PMCID: PMC6327823.
Aziz F, Lehman EB, Reed AB. Increased Duration of Operating Time for Carotid Endarterectomy Is Associated with Increased Mortality. Ann Vasc Surg. 2016 Oct;36:166-174. doi: 10.1016/j.avsg.2016.02.043. Epub 2016 Jul 6. PMID: 27395809.
Guyton, A.C. and Hall, J.E. (2006) Textbook of medical physiology. 11th Edition., Elsevier Saunders, Philadelphia.
Kwon YS, Jang JS, Hwang SM, Tark H, Kim JH, Lee JJ. Effects of surgery start time on postoperative cortisol, inflammatory cytokines, and postoperative hospital day in hip surgery: Randomized controlled trial. Medicine (Baltimore). 2019 Jun;98(24):e15820. doi: 10.1097/MD.0000000000015820. PMID: 31192911; PMCID: PMC6587638.
Blecha M, DeJong M, Carlson K. Risk factors for mortality within 5 years of carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis. J Vasc Surg. 2022 Jan 25:S0741-5214(22)00132-X. doi: 10.1016/j.jvs.2022.01.020. Epub ahead of print. PMID: 35090991.

Autor del informe
Jaime Javier Cantú Pompa 
Práctica privada,

Se estima que del 20-40% de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal tendrán alguna manifestación extraintestinal. Las manifestaciones que aquejan al sistema musculoesquelético son de las más frecuentes. A resaltar, en algunas series hasta el 30% de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal pueden llegar a tener osteoporosis u osteopenia. El presente trabajo que se comenta enfatiza y recuerda la importancia de abordar al paciente con enfermedad inflamatoria intestinal de forma holística y multidisciplinar. Por lo que existe la necesidad de abordar y considerar que es una población principalmente vulnerable a fracturas asociadas con osteoporosis. Al momento de considerar el incremento del riesgo, este tiene una naturaleza multifactorial, teniendo en cuenta factores generales y asociados a la patología. De interés son aquellos factores

relacionados a la enfermedad inflamatoria intestinal los cuales son: liberación de citocinas, alteraciones en la absorción intestinal y el tratamiento o terapia. La liberación de citocinas asociada con la actividad de la enfermedad disminuye la salud ósea mediante efectos pleiotrópicos que finalmente impactan incrementando la osteoclastogénesis.
  Se encuentran una serie de interrogantes que tanto el artículo como la evidencia actual no resuelven. ¿De qué forma y con qué periodicidad se debe evaluar a los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal para osteoporosis u osteopenia? ¿Las recomendaciones emitidas para la población sin estás enfermedades son generalizables a este grupo? ¿Cuál es la utilidad de la herramienta FRAX en la estimación del riesgo de fracturas en esta población?   Dejando de lado estás consideraciones, la meta final es la prevención de fracturas en los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Para ello se dispone de diversas vertientes de tratamiento como lo son la suplementación de vitamina D, actividad física y considerar tratamiento con bifosfonatos o inhibidor RANKL, además del tratamiento subyacente de la enfermedad y optimizar el uso de glucocorticoides. Los bifosfonatos se han demostrados seguros en los pacientes con enfermedad inflamatorio intestinal, sin embargo, debido a que algunos de ellos se administran por vía oral y considerando que se pudiera existir alteración en su absorción, existe un potencial beneficio teórico para aquellos que se administran por vía intravenosa. Referente a denosumab aún no se cuenta con demasiada información en este grupo de pacientes pero el artículo comenta que no se asocia con incremento en recaídas o infecciones. Quizás un inconveniente con denosumab es el efecto de rebote con su suspensión. La consideración del tiempo y la secuencia de elección del tratamiento aún es cuestión de estudio. El plan de tratamiento debe ser individualizado a cada paciente en base a sus características propias y asociadas con la enfermedad. Existen otras opciones de tratamiento pero la evidencia disponible en la población con enfermedad inflamatoria intestinal es escasa para mejorar la salud ósea.

Autor del informe
José Antonio Gómez Maidana 
Coordinador de la Unidad de Medicina Fetal, Hospital Regional Río Gallegos, Río Gallegos, Argentina

En un estudio retrospectivo reciente con embarazadas que dieron a luz en un único centro de salud no se encontraron asociaciones entre COVID-19 y el parámetro integrado por el parto pretérmino, la preeclampsia grave o el parto por cesárea. Sin embargo, el 95% de las enfermas tenía enfermedad asintomática o COVID-19 leve, de modo que se desconoce si la evolución clínica perinatal difiere según la gravedad de COVID-19. La red Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Maternal-Fetal Medicine Units (MFMU) abarca 12 centros con más de 30 hospitales académicos y comunitarios separados. En conjunto, la población asistida en estos centros es representativa de la totalidad de la población de los Estados Unidos. En todos los centros, las embarazadas son sometidas a

prueba diagnóstica para la detección de infección por Coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute RespiratorySyndrome [SARS-CoV-2). El objetivo del presente estudio fue describir la gravedad de COVID-19 en una cohorte amplia y variada de embarazadas y comparar la evolución perinatal según la gravedad de la enfermedad.
Para el estudio observacional de cohorte se incluyeron todas las pacientes con embarazo único e infección confirmada por SARS-CoV-2 que dieron a luz en 1 de 33 hospitales de los Estados Unidos en 14 estados, entre 1 de marzo y 31 de julio de 2020. La gravedad de la enfermedad se clasificó según los criterios de los National Institutes of Health. Se analizaron variables de evolución materna, fetal y neonatal.
Fueron estudiadas 1219 pacientes: 47% con enfermedad asintomática, 27% con COVID-19 leve, 14% con COVID-19 moderada, 8% con COVID-19 grave y 4%. La frecuencia de mortalidad perinatal o de resultados positivos para SARS-CoV-2 en neonatos no difirió según la gravedad de la enfermedad. La evolución perinatal adversa fue más común entre las pacientes con enfermedad más grave, incluido un 6% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 2% a 11%) de incidencia de tromboembolismo venoso entre las pacientes con enfermedad grave y muy grave. En los análisis ajustados, COVID-19 grave o muy grave se asoció con riesgo aumentado de parto por cesárea (59.6%, en comparación con 34.0%, adjusted relative risk [aRR] de 1.57, IC 95%: 1.30 a 1.90), trastornos hipertensivos de la gestación (40.4%, respecto de 18.8%, aRR de 1.61, IC 95%: 1.18 a 2.20), y parto pretérmino (41.8%, en comparación con 11.9%, aRR de 3.53, IC 95%: 2.42 a 5.14), respecto de las pacientes con COVID-19 asintomática.  Los resultados del presente estudio de población indican que en comparación con las embarazadas con infección asintomática por SARS-CoV-2, las pacientes con COVID-19 grave o muy grave tienen riesgo aumentado de complicaciones perinatales. Sería importante ampliar el siguiente estudio con la inclusión de hospitales y centros de atención en otros países. A medida que pasa el tiempo y se originan nuevas variantes del virus, nuevas investigaciones enfocan sus resultados en dilucidar las complicaciones del Binomio Materno/Fetal, así como se ha descubierto la “Placentitis por SARS-COV-2 y el resultado del embarazo: una experiencia multicéntrica durante las ondas Alfa y Delta tempranas de la pandemia de coronavirus en Inglaterra”. Sophie Stenton y col.

Autor del informe
Beatriz Benítez Rodríguez⁽¹⁾ Eduardo Insignares Serrano<sup>(2)  

(1)</sup> Hospital Universitario "Virgen Macarena", Sevilla, España
⁽²⁾ Ministerio de Defensa, Sevilla, España

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una enfermedad crónica en la que los pacientes tienen más riesgo de padecer, no sólo neoplasias del tubo digestivo por la inflamación persistente del mismo, sino también de neoplasias extraintestinales secundarias tanto a las manifestaciones extraintestinales como al tratamiento inmunosupresor pautado, ya que, aunque el tratamiento inmunosupresor aporta numerosos beneficios, también tiene asociados determinados efectos adversos, algunos más relacionados con su uso a corto plazo, como son la reactivación de la tuberculosis y la aparición de infecciones graves y, otrosmás asociados a su uso prologado, como determinados tumores, tanto intestinales como extraintestinales.
De entre los tumores extraintestinales asociados a la EII destacan por su incidencia el cáncer de piel, los síndromes mieloproliferativos, el cáncer, los tumores cervicouterinos y

los tumores neuroendocrinos.¹
El creciente uso de los tratamientos inmunosupresores, desde Infliximab en la década de los 90, hasta las últimas moléculas actuales y las que están en desarrollo, ha permitido cambiar el curso de la enfermedad, siendo cada vez más extendido su uso precoz y por periodos de tiempo más prolongados, con una terapia enfocada en treat to target, pero siempre con la precaución del posible desarrollo de infecciones y neoplasias.
Entre los factores asociados al desarrollo de neoplasias en la EII están la edad de diagnóstico de la enfermedadmenor de 40 años, los años de evolución de la enfermedad, el tabaco, la exposición solar y la existencia de manifestaciones extraintestinales.
De todas formas la incidencia de neoplasias es baja, por lo que este riesgo de desarrollo de tumores no debe de limitar el uso de inmunosupresores en la EII, dado los grandes beneficios que aporta su uso, siendo más importante el conocer qué tipo de tumores existen y actuar en consecuencia con el fin de disminuir su riesgo. Repasando uno a uno los tumores extraintestinales más frecuentes en los pacientes con EII destacan: Síndromes mielodisplásicos: la Leucemia Mieloide Crónica es más frecuente en pacientes con colitis ulcerosa, con un riesgo relativo de 1,5 a 2,916, sobre todo en pacientes que han recibido tiopurínicos, por lo que se aconseja que en los pacientes que reciban tiopurínicos se tenga en cuenta el posible desarrollo de de enfermedades mielodisplásicas.²
El riesgo de linfoma se ha comprobado asociado al uso concomitante de tiopurinas y terapia anti-TNFa.²
Tumores de piel: aún no está aclarado el uso de inmunosupresores y el riesgo de tumores de la piel, pero diferentes estudios han demostrado la neoplasia de piel no melanoma como la neoplasia más frecuentemente hallada en estos pacientes.³
Tumores de la piel no melánicos (carcinoma basocelular y espinocelular): son frecuentes en el caso de pacientes con uso concomitantes de tiopurínicos e inmunosupresores, existe asociación directa con la exposición solar, siendo aconsejable evitar la exposición al sol así como el uso de protección solar total y valoración por undermatólogo en caso de duda.²
Melanomas y nevusmelanocítico benigno: el riesgo, aumentado por 3, está asociado al uso de terapia anti-TNFa.⁴ El mecanismo parece ser por la relación entre la administración de anti-TNF y la proliferación melanocítica tanto benigna como maligna. Y aunque el papel exacto de estos fármacos en la tumorogénesis no está todavía aclarado se recomienda a los pacientes que reciben tratamiento biológico la vigilancia de nuevas lesiones pigmentadas o cambios en nevus preexistentes para aclarar su etiología y, en caso de duda, valorar su exéresis para su estudio histológico.
Linfoma cutáneo: es un tumor extremadamente raro también asociado al uso de anti-TNF, generalmente de células T. En general, tienen mejor pronóstico que otros linfomas, habiéndose incluso descrito casos de regresión tras la retirada del anti-TNF.⁵
Tumores cervicouterinos: con respecto a este riesgo, según los estudios, es controvertido, ya que mientras que algunos autores sugieren un aumento de neoplasia de cérvix, observando en pacientes femeninas en tratamiento con inmunosupresores la existencia de frotis cervical alterado tras seis meses de tratramiento,⁶ en otros estudios no existen diferencias significativamente estadísticas al compararlo con un grupo sin EII.⁷ Lo que sí es factible es que el uso de inmunosupresores o las propias alteraciones inmunológicas en las pacientes con EII conlleve a un déficit en la capacidad de eliminar el virus papiloma humano y con ello un mayor riesgo de neoplasia cervical.⁸
Para evitarlo sería aconsejable que las pacientes con EII mantengan controles cervicales periódicos citológicos y se le aconseje vacunación entre los 9 y 26 años antes de inicio de la actividad sexual.
Tumores neuroendocrinos: estos tumores se subdividen en tumores neuroendocrinos bien diferenciados, carcinomas neuroendocrinos bien diferenciados y carcinomas neuroendocrinos pobremente diferenciados. Los tumores neuroendocrinos bien diferenciados y los carcinomas neuroendocrinos bien diferenciados se incluyen dentro del término de tumores carcinoides. En la enfermedad de Crohn el riesgo de padecer un tumor carcinoide es 14,9 veces mayor en relación a la población general, esto podría estar ocasionado por la estimulación de las células neuroendocrinas por las citosinas proinflamatorias, provocando la proliferación e inducción de tumores carcinoides tras, al menos, 10 años de evolución de la EII.⁹
Por otro lado, las neoplasias neuroendocrinas no carcinoides, que se observan en zonas de mucosa inflamada, podrían estar ocasionadas por el desarrollo de displasia pancelular afectando a las células epiteliales, las células de Paneth, las células caliciformes y células neuroendocrinas., aunque no existen estudios que demuestren esta asociación.   En conclusión, a pesar de que el riesgo de neoplasias está aumentado en los pacientes con EII que están en tratamiento con inmunosupresores (en comparación con la población general), los beneficios aportados por dicha terapia, así como la baja incidencia de estas neoplasias en ellos, hace que su uso no se limite y la tendencia de inversión de la pirámide de tratamiento (up-down) siga en auge. Lo primordial en este tipo de pacientes es la prevención primaria y secundaria en caso de que aparezca algún signo o síntoma que nos haga sospechar la aparición de una neoplasia. Es fundamental, por ello, que el personal sanitario encargado de las unidades de EII estén formados y actualizados en la prevención y manejo de este tipo de neoplasias, para una vigilancia óptima de las mismas. Bibliografía: Algaba A, Guerra I, Castan~o A, De la Poza G, Castellano VM, Lo´pez M, et al. Risk of cancer, with special reference to extra-intestinal malignancies, in patients with inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2013; 19: 9359-65. Lo´pez A, Mounier M, Bouvier AM, Carrat F, Maynadie´ M, Beaugerie L, et al. Increased risk of acute myeloid leukemias and myelodysplastic syndromes in patients who received thiopurine treatment for Inflammatory Bowel Disease. ClinGastroenterolHepatol 2014; 12: 1324-9. Einstein MH, Schiller JT, Viscidi RP, Strickler HD, Coursaget P, Tan T, et al. Clinician ´s guide to human papillomavirus immunology: knows and unknows. Lancet Infect 2009; 9:347-56. Long MD, Martin CF, Pipkin CA, Herfarth HH, Sandler RS, Kappelman MD. Risk of melanoma and nonmela- noma skin cancer among patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2012; 143: 390-99.e1. S. Lourari, S. Prey, C. Livideanu, B. Jamard, L. Lamant, A. Cantagrel, et al.Cutaneous T-cell lymphoma following treatment of rheumatoid arthritis with tumour necrosis factor-alpha blocking agents: two cases.J Eur Acad DermatolVenereol, 23 (2009), pp. 967-968 Kane S, Khatibi B, Reddy D. Higher incidence of ab- normal Pap smears in women with inflammatory bowel disease. AmJ Gastroenterol 2008; 103: 631-6. 29. Lees CW, Critchley J, Chee N, Beez T, Gailer RE, Wi- lliams AR, et al. Lack of association between cervical dysplasia and IBD: a large case-control study. Inflamm Bowel Dis 2009; 15: 1621-9. Einstein MH, Schiller JT, Viscidi RP, Strickler HD, Coursaget P, Tan T, et al. Clinician ´s guide to human papillomavirus immunology: knows and unknows. Lancet Infect 2009; 9: 347-56. Samlani-Sebbane Z, Ghraba S, Narjis Y, Rabbani K, Diffaa A, Krati K, et al. Coexistence de tumeur et maladie de Crohn ilealcarcinoid: une nouvellleobservation. Acta Endosc.2012; 42: 194-196