Autor del informe
María Candela Vivas 
, Hospital Privado de Rosario, Rosario, Argentina

La mayoría de los ensayos que prueban nuevos tratamientos para la insuficiencia cardíaca (IC) tienen como punto final compuesto la hospitalización por IC o por muerte cardiovascular (CV) medida hasta el primer evento.
El uso de dichos puntos finales compuestos tiene la ventaja, de aumentar la tasa de eventos y reducir el tamaño de la muestra, pero también presentan limitaciones, como considerar la muerte CV y la hospitalización igualmente importante y no evidencian eventos recurrentes como tampoco la duración de la hospitalización. Asimismo, no se incorporan el bienestar o el "estado de salud", que a menudo se reduce en gran medida en la IC y cuya mejora es un objetivo terapéutico clave.
Este trabajo: Dapaglifozina y Días de Plena Salud Perdidos en la Insuficiencia Cardíaca

busca utilizar una medida integrada que considere tanto los días perdidos por muerte o hospitalización, como aquellos perdidos a través de un bienestar disminuido. Comparando la eficacia de la dapagliflozina vs. placebo, en pacientes con IC funcional de clase II a IV de NYHA y FE < o igual al 40%.
Se analizaron 4235 pacientes (89.3%) durante 360 días. Aquellos con dapagliflozina (n = 2127) perdieron 10.6 (2.9%) días de seguimiento a través de muerte CV y hospitalización por IC vs. el grupo placebo (n = 2108) 14.4 (4.0%). Los del primer grupo tuvieron menos días perdidos por muerte y hospitalización por todas las causas 15.5 (4.3%) vs. placebo 20.3 días (5.6%). Mientras tanto también se evaluó los días de pérdida de salud completa a través del score de miocardiopatía de Kansas City, un cuestionario auto administrado de 23 elementos que miden de forma independiente la percepción del paciente sobre su estado de salud y se utilizó además una escala analógica visual EuroQol-5D (EQ-5D VAS, por su sigla en inglés) donde el estado de salud autoevaluado de los pacientes se informó en una escala que va desde 0 (peor imaginable) a 100 (mejor imaginable), completado también por el paciente, quienes estaban en el grupo con dapagliflozina perdieron 110.6 días (30.7%) frente a 116.9 (32.5%) con placebo. La diferencia entre los 2 grupos aumentó con el tiempo.
Varias de las medidas analizadas son sólidas, incluso estrictas porque tienen en cuenta los días perdidos debido a la muerte por hospitalizaciones por cualquier causa, aceptando que es probable que los tratamientos tengan menos impacto en la hospitalización no cardiovascular y las muertes no cardiovasculares. Las medidas analizadas tienen en cuenta las primeras admisiones, las recurrencias y la duración de estas, dato que contribuyen sustancialmente a la carga de enfermedades crónicas como la IC.
Aún más sorprendente es la contribución del deterioro del bienestar a los días de pérdida de salud plena. Esto puede ayudar a explicar por qué algunos pacientes valoran su calidad de vida tanto o más que la cantidad de vida.
Es importante destacar que la evaluación del paciente resultó en una mayor pérdida de días debido al deterioro del bienestar que la evaluación del físico, aunque tal vez no sea sorprendente que los investigadores puedan subestimar el impacto de la IC en el bienestar en comparación con los pacientes.
La duración del seguimiento fue corta en comparación con otros estudios, y los efectos del tratamiento podrían haberse subestimado porque las diferencias en los días perdidos pueden aumentar con el seguimiento a largo plazo.
Por otro lado, los días perdidos pueden haber sido subestimados porque las admisiones en instalaciones de atención a largo plazo (por ejemplo, hogares de ancianos) después del alta del hospital no se recogieron específicamente.
Copyright © SIIC, 2024

Autor del informe
Tania Troncos 
, Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, Lima, Perú

El resumen objetivo Control del Dolor Posoperatorio en la Cirugía Renal Programada se realiza a partir del estudio observacional de tipo cohorte, que plantea la analgesia con un enfoque endovenoso multirreceptor, lo que en los últimos años se está presentando cada vez con más nivel de evidencia.
Se exponen revisiones sistemáticas y metanálisis, en las que la terapia que incluyeron a las dosis bajas de ketamina (150 a 200 ug/kg)^1,2 lograron un manejo de la algesia significativa, un factor protector (OR0, 60 IC del 95%: 0.48 a 0.76)³ durante los 30 min⁴ del posoperatorio e, incluso, mostraron gran variabilidad en las diferencias de las medias de la cuantificación del dolor. Cuando el opioide utilizado y comparado fue la morfina indicaron una igualdad en

las puntuaciones de dolor a los 120 min⁵ del posoperatorio (se muestra que en grupo ketamina y morfina un control significativo del dolor a los 60 min y luego se mantienen igual en las puntuaciones con el grupo de solo morfina a partir de los 100 min). Es controvertido aún establecer las dosis ideales, porque existe un metanálisis que muestran estudios con dosis variables desde 100 a 600 ug/kg;⁶ sin embargo, se observó que si es relevante el ahorro de opioides, asociado a un menor riesgo de sedación posoperatoria y sin efectos adversos graves (RR0, 78 IC del 95%: 0.70 a 0.87).^3,7 Hasta la fecha, a pesar del nivel de evidencia reportado, todavía es muy pronto recomendar protocolos específicos con las dosis ideales en bolos o infusión continua, el tiempo de administración, las valoraciones más adecuada y efectos a corto y largo plazo.
Copyright © SIIC, 2024 Bibliografía Balzer N, McLeod SL, Walsh C, Grewa K. Low-dose Ketamine For Acute Pain Control in the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-analysis.Academic emergency medicine: official journal of the Society for Academic Emergency Medicine28(4):444-454;2021.
Holthusen H, Backhaus P, Boeminghaus F, BreulmannM,Lipfert P. Preemptive analgesia: no relevant advantage of preoperative compared with postoperative intravenous administration of morphine, ketamine, and clonidine in patients undergoing transperitoneal tumor nephrectomy. Regional anesthesia and pain medicine27(3):249-253; 2002.
Song C, Wang, D, Chen B. A systematic review and meta-analysis comparing the efficacy and safety of ketamine versus morphine for the treatment of acute pain. Minerva anestesiologica90(1-2):77-86; 2024.
YangL,ZhangJ,ZhangZ,ZhangC,ZhaoD,LiJ. Preemptive analgesia effectsofketaminein patients undergoing surgery. A meta-analysis. Actacirurgicabrasileira 29(12):819-825;2014.
Guo J, Zhao F, Bian J, Hu Y, Tan J. Low-dose ketamine versus morphine in the treatment of acute pain in the emergency department: A meta-analysis of 15 randomized controlled trials. The American journal of emergency medicine76:140-149; 2024.
Shi X, Zhou J, Jiang H, Xie K. Ketamine in the Management of Acute Pain: A Comprehensive Meta-Analysis.Journal of the College of Physicians and Surgeons--Pakistan: JCPSP34(1):78-85;2024.
Meyer-Frießem CH, Lipke E, Weibel S, Kranke P, Reichl S, Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK, Schnabel A. Perioperative ketamine for postoperative pain management in patients with preoperative opioid intake: A systematic review and meta-analysis.Journal of clinical anesthesia78:110652;2022.

Autor del informe
María de la Victoria Rosales 
, Hospital Zonal General de Agudos “Mi Pueblo”, Florencio Varela, Argentina

La noticia Brasil: cuestionan la efectividad de la revacunación con BCG a la población adulta*, realizada sobre la base de un artículo publicado en la revista The Lancet Infectious Diseases, trata sobre la necesidad de comprender si las vacunas, incluida la BCG, pueden prevenir la infección por mycobacterium tuberculosis. Por ello, considero que el artículo brinda la oportunidad de reflexionar acerca de los desafíos al definir la eficacia de una vacuna. La seguridad de una vacuna requiere una evaluación diferente a la que se realiza habitualmente para los fármacos o dispositivos médicos, ya que su objetivo no es curar o tratar a una persona que está enferma, sino que tiene una finalidad preventiva.En la actualidad, se han desarrollado avances en la investigación para las vacunas.

Para que este desarrollo sea exitoso es preciso considerar la participación de diferentes especialidades. Asimismo existen muchos desafíos que analizar, por ejemplo: la naturaleza impredecible del patógeno, su vía de acceso al organismo, las propiedades inmunogénicas inciertas, la gravedad de los síntomas que producen, la población de riesgo que afecta con mayor severidad, el tipo y duración de la respuesta inmune que genera, entre otras cuestiones; además será relevante conocer hacia cuáles antígenos debe orientarse la respuesta inmune para que la vacuna sea eficaz en evitar su propagación en el organismo; también debe contemplarse la capacidad tecnológica, los recursos humanos y económicos; comprobar la seguridad, pureza y eficacia de la vacuna; determinar que no genere efectos adversos no esperables ni severos; comprobar su eficacia para los objetivos propuestos; el tiempo que demanda el desarrollo de la vacuna; establecer una producción eficiente tanto en el proceso de producción, en las etapas de purificación, y en las pruebas de especificidad y caracterización del antígeno elegido; el establecimiento de un plan de distribución; la aceptación de la población y el costo asociado con el desarrollo y la producción de vacunas.
Copyright © SIIC, 2024

Autor del informe
Mario Principato 
Jefe Unidad Internación, Hospital General de Agudos Dr. José María Ramos Mejía, Ciudad de Buenos Aires

El resumen objetivo Eficacia y Seguridad de las Terapias Dirigidas para la Hipertensión Pulmonar en Pacientes con Hipertensión Pulmonar Grave* recolecta y realiza un seguimiento a 139 pacientes con esta patología de altísimo riesgo. La hipertensión pulmonar en pacientes con hipertensión pulmonar grave ha ido en aumento y tiene una alta mortalidad, en particular, la población con enfermedad pulmonar intersticial constituye un grupo de estudio de gran valor. Un tercio de los pacientes del estudio mostraron una mejoría clínicamente significativa después del tratamiento, así como la capacidad de ejercicio. Esto pone de relieve la importancia en determinar las características de los pacientes respondedores. También se observó una mejoría de los parámetros hemodinámicos en pacientes graves asociada con enfermedad pulmonar crónica. Un dato muy importante en

el estudio es que la causa de suspensión del tratamiento no fue debido a un efecto adverso diferente a la enfermedad de base, sino que se debió a disnea. Todos estos datos son sumamente relevantes dado que estamos hablando de patologías con un alto nivel de discapacidad y cualquier terapéutica que mejore la calidad de vida de los pacientes es notable.
Las guías, así como varios trabajos, demuestran que los fármacos usados para hipertensión pulmonar obtuvieron resultados dudosos. En este trabajo, los autores informaron que la duración del tratamiento por más de 3 meses parece estar asociada con mayor supervivencia. Estos resultados no se relacionarían con una mejora en la función pulmonar. Todos estos datos muestran que debiera continuarse investigando, ya que cualquier beneficio en esta patología es fundamental. En los pacientes con hipertensión pulmonar secundaria a enfermedad pulmonar intersticial, la resistencia pulmonar basal fue un factor predictivo para la respuesta a la terapia. Este aporte es primordial, dado que corresponde a la población de mayor mortalidad global dentro de la hipertensión pulmonar tipo 3. Lo esencial de este trabajo es que genera la inquietud de seguir investigando en el tratamiento específico para la hipertensión pulmonar tipo 3 y, más aún, para la secundaria a enfermedad pulmonar intersticial. El tiempo de las terapéuticas globales para todos los pacientes se está agotando. En el futuro tendremos que comenzar a buscar parámetros individuales de respuesta terapéutica. Esto nos va a llevar a un tratamiento específico para cada paciente. Por ello es fundamental continuar realizando análisis de respuesta de subgrupos, incluso, asociados a factores genéticos que puedan participar en las distintas patogenias.
Copyright © SIIC, 2024 Bibliografía Nathan SD, Behr J, Collard HR, Cottin V, Hoeper MM, Martinez FJ, et al. Riociguat for idiopathic interstitial pneumonia-associated pulmonary hypertension (RISE-IIP): a randomised, placebocontrolled phase 2b study. Lancet Respir Med 7: 780–790. 2019 Raghu G, Behr J, Brown KK, Egan JJ, Kawut SM, Flaherty KR, et al. Treatment of idiopathic pulmonary fibrosis with ambrisentan: a parallel, randomized trial. Ann Intern Med 158:641–649. 2013 Guía ESC sobre el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión pulmonar. 2022.

Autor del informe
Ignacio Mondragón 
, Instituto Cardiovascular ICBA, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

Son conocidos los beneficios de los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (iSGLT2) en el abordaje de la diabetes mellitus (DBT) y la insuficiencia cardíaca (IC). Actualmente se encuentra en estudio y se destaca su impacto en la función endotelial y los resultados relacionados con el infarto de miocardio (IM).
Los iSGLT2 mejoran significativamente la función endotelial, lo cual es crucial para la salud cardiovascular en pacientes diabéticos. Estos fármacos reducen la rigidez vascular y mejoran la producción de óxido nítrico (NO), lo que conduce a un mejor flujo coronario y menor estrés cardiovascular. Al disminuir el estrés oxidativo y la inflamación, protegen el endotelio, resultando en un mejor flujo sanguíneo y menor riesgo de aterosclerosis. Asimismo, mejoran el flujo coronario

a través de varios mecanismos, por ejemplo: Reducción de la rigidez arterial: al disminuir la resistencia vascular, mejoran el flujo sanguíneo hacia el músculo cardíaco.
Aumento de la producción de óxido nítrico: esto conduce a la vasodilatación, mejorando la entrega de oxígeno a los tejidos miocárdicos.
Energética miocárdica: al promover la utilización eficiente de la energía en las células cardíacas, losiSGLT2 reducen la demanda de oxígeno del miocardio, mejorando la función cardíaca general.
Natriuresis y diuresis: estos efectos disminuyen el volumen y la presión sanguínea, reduciendo la carga de trabajo del corazón y mejorando la perfusión coronaria.
Este marco teórico se sostiene sobre la base de diversos ensayos clínicos que muestran el impacto en infarto de miocardio y confirman la eficacia de los iSGLT2: el ensayo EMPA-REG OUTCOME demostró una reducción significativa en el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), incluyendo infartos de miocardio no fatales, en pacientes tratados con empagliflozina; el programa CANVAS (estudio de evaluación cardiovascular de canagliflozina) también mostró una reducción sustancial en el riesgo de MACE, incluyendo infarto de miocardio, en pacientes que utilizaron canagliflozina; y finalmente, con mayor potencia el ensayo DECLARE-TIMI 58 respaldó aún más los beneficios cardiovasculares de los iSGLT2, destacando el papel de la dapagliflozina en la reducción de los riesgos de insuficiencia cardíaca e infarto de miocardio.
La mejoría de la función endotelial se agrega a varios beneficios conocidos como la reducción en internación por insuficiencia cardiaca, reducción del stress oxidativo, presión arterial, reducción del índice de masa corporal, mejoría de los parámetros metabólicos como la hemoglobina glicosilada.
En resumen, los iSGLT2 ofrecen un enfoque integral para el abordaje de los riesgos cardiovasculares relacionados con la diabetes, lo que conduce a mejores resultados en la prevención del infarto de miocardio y una mejora general en la salud cardiovascular. Aun quedan muchas propiedades por estudiar vinculadas con la dapagliflozina en especial.
Copyright © SIIC, 2024