Conceptos Categóricos

CRITERIOS ACTUALES EN LA MEDICINA TRANSFUSIONAL PERIOPERATORIA
(especial para SIIC © Derechos reservados)


A partir de la premisa de transfundir con mejor criterio se desarrolla el concepto de Patient Blood Management, cuya esencia es la óptima preparación del paciente, la minimización del sangrado y las pérdidas hemáticas durante la cirugía, así como el aprovechamiento y optimización de la reserva fisiológica de cada paciente en el posoperatorio.
Autor:
Juan V. Llau Pitarch
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Hospital Clínico Universitario de Valencia Artículos publicados por Juan V. Llau Pitarch
Coautores
Alejandro Duca* Raquel Ferrandis Comes** Miguel Rosas*** 
Médico, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España*
Médica, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España**
Médico, Hospital de Clinicas José de San Martín, Buenos Aires, Argentina***
Recepción del artículo
21 de Junio, 2016
Aprobación
31 de Agosto, 2016
Primera edición
24 de Octubre, 2016
Segunda edición, ampliada y corregida
13 de Junio, 2018

Resumen
La transfusión de hemoderivados y sus técnicas de ahorro son la base de la medicina transfusional, que se fundamenta en el trabajo multidisciplinario de anestesiólogos, cirujanos, hematólogos, internistas, entre otros. Su objetivo esencial es disminuir o evitar las denominadas transfusiones innecesarias. No cabe duda de que el conocimiento de las indicaciones de administración de cada uno de los hemoderivados, con la aplicación de los triggers fisiológicos cuando se hace referencia a los concentrados de hematíes, o de la monitorización con pruebas de viscoelasticidad cuando se habla de la transfusión de hemostáticos, hacen que debamos ser conocedores de las nuevas tendencias decisionales en este campo. La sangre que se transfunde en el momento actual es la más segura que hemos tenido nunca, pero es imposible llegar al "riesgo cero", por lo que siempre es necesario tener en cuenta, como parte de la medicina transfusional, el equilibrio entre riesgo y beneficio en la indicación de cada uno de los hemoderivados que administramos. A partir de la premisa de transfundir con mejor criterio, tratando de emplear todos los recursos para minimizar la transfusión de sangre alogénica sin entrar en la infratransfusión, se desarrolla el concepto de Patient Blood Management, cuya esencia es la óptima preparación del paciente, la minimización del sangrado y las pérdidas hemáticas durante la cirugía y el aprovechamiento y optimización de la reserva fisiológica de cada paciente en el posoperatorio.

Palabras clave
transfusión, hemoderivados, anemia perioperatoria, medicina transfusional, umbral transfusional

Abstract
Blood transfusion as well as blood conservation strategies are the basis of so-called transfusion medicine, which is founded on the multidisciplinary work of anaesthesiologists, surgeons, haematologists, internists, etc. Its main objective is to avoid unnecessary transfusions. It is out of the question that a knowledge of transfusion indications, with the application of physiological triggers for red blood cells and the use of viscoelastic test-based guidelines for plasma and platelets, forces us to stay constantly abreast of the latest guidelines in this field. It is true that the blood products transfused today are the safest ever, although a zero-risk situation is impossible to reach. So, it is always important to keep in mind, as an essential part of transfusion medicine, a balance between risk and benefits in the indication of every single hemoderivate we prescribe. Taking into account the need for better criteria in the final transfusion decision, trying to use every resource available to minimise allogenic blood administration (also avoiding infra-transfusion), the concept of "patient blood management" has been developed. Its main objective for the surgical patient is to optimise preparation in the preoperative period, to minimise blood loss and bleeding during surgery, as well as to optimise the physiological tolerance of anaemia in the postoperative period.

Key words
transfusion, hemoderivates, perioperative anemia, transfusion medicine, transfusion trigger


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CRITERIOS ACTUALES EN LA MEDICINA TRANSFUSIONAL PERIOPERATORIA
(especial para SIIC © Derechos reservados)

Medicina transfusional perioperatoria
La transfusión de hemoderivados y sus técnicas de ahorro son la base de la medicina transfusional. Su desarrollo se basa en el trabajo multidisciplinario y tiene entre sus objetivos prioritarios establecer una estrategia transfusional adecuada que permita:1 transfundir menos (a partir de la óptima preparación del paciente, de la aplicación de una política transfusional restrictiva,2 de la individualización de la indicación de transfundir3,4 y de la potenciación de las técnicas de ahorro de sangre en todos sus aspectos), transfundir mejor, con menor riesgo y con menor costo.
Indicaciones para la transfusión de concentrado de hematíes
Las diferentes publicaciones existentes se han aproximado, progresivamente, a la conclusión de mantener como única indicación plenamente justificable de transfusión de hematíes la necesidad el incrementar la capacidad de transporte de oxígeno. Como premisa para la aplicación de esta indicación debe haberse repuesto correctamente la volemia.

Las sugerencias más habituales para la indicación de la transfusión de concentrados de hematíes (CH), extraídas de recomendaciones generales, se pueden resumir en las siguientes:2-11

A) Valorar cuidadosamente al paciente en el período perioperatorio y actuar en consecuencia, estudiando y tratando la anemia si existiera, o valorando estrictamente la necesidad de emplear fármacos que alteran la hemostasia (antiagregantes, anticoagulantes o ambos) en el caso de que el paciente estuviera medicado con alguno de ellas. Finalmente, estimar el riesgo de sangrado y el riesgo de ser transfundido.

B) De forma general se recomienda administrar CH en caso de anemia sintomática en los pacientes normovolémicos, cuando la hemoglobina preoperatoria es inferior 8 g/dl.

C) La transfusión de CH no está casi nunca indicada cuando el nivel de hemoglobina es mayor de 10 g/dl y está casi siempre indicada cuando es menor de 6 g/dl. La determinación de si es necesaria la transfusión de CH cuando la hemoglobina se encuentra entre 6 y 10 g/dl debe estar basada en el riesgo potencial de cada paciente de presentar complicaciones relacionadas con un insuficiente transporte de oxígeno.

D) Debe evitarse el empleo de un valr de hemoglobina o hematocrito como único umbral por encima del cual debe ser transfundido un paciente (“trigger transfusional”). En los últimos años se producido un interés creciente en el empleo de los denominados triggers fisiológicos” para mejorar las indicaciones de transfusión de CH y su eficacia y para adecuar el momento óptimo de su realización,12,13 como son el lactato sérico, la saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) o las alteraciones en el segmento ST del electorcardiograma. De entre estos parámetros, la SvcO2 ha sido la más ampliamente empleada (límite de 70% como indicador fisiológico de déficit de aporte tisular de oxígeno).13

E) Además, se recomienda hoy en día el uso sistemático de algoritmos transfusionales, basados preferentemente en la denominada “monitorización a pie de cama” (point of care en inglés).

F) Período intraoperatorio. Dentro de esta etapa, además de la valoración de las recomendaciones ya comentadas, cuya aplicación aquí tiene absoluta vigencia, cabe tener en cuenta las directrices sobre la transfusión de los concentrados de hematíes en régimen “uno a uno”: single unit transfusion strategy. Esta estrategia se basa en la reposición progresiva de los hematíes necesarios en los pacientes adultos estables, normovolémicos, que no presenten sangrado activo importante.

G) Merece un comentario la transfusión de hematíes en el período posoperatorio, sobre todo en lo referente a los pacientes en estado crítico. En conjunto, se plantea la disyuntiva entre dos tendencias para abordar la práctica transfusional en los pacientes en estado crítico: una más liberal, para tolerar y recomendar la transfusión de hematíes, y otra más restrictiva, para el empleo de estos hemoderivados (Tabla 1).2,14 Parece que una estrategia restrictiva (umbral transfusional de 7 g/dl de hemoglobina con mantenimiento de valores de 7 a 9 g/dl) resultaría al menos tan efectiva, e incluso podría resultar asociada a una menor morbimortalidad, como una estrategia transfusional liberal (umbral transfusional de 10 g/dl) en los pacientes en estado crítico con normovolemia, con la posible excepción de los enfermos con procesos isquémicos agudos o los pacientes neurocríticos.



Sin embargo, recientemente han aparecido algunos artículos que ponen en cuestión estas premisas, como el reciente metanálisis de Fominskiy,15 o bien otro artículo sobre pacientes sometidos a cirugía cardíaca, que ponen en entredicho que las estrategias restrictivas sean superiores a las liberales.16

Indicaciones para la transfusión de plasma fresco congelado
No existen suficientes estudios aleatorizados y con evidencia fuerte que apoyen las indicaciones habituales del uso de plasma fresco congelado (PFC) en la práctica diaria. Las situaciones en las que podría transfundirse PFC, apoyadas habitualmente en consensos de expertos, se pueden resumir en:3,18-21

- Sangrado activo en situaciones con déficit de múltiples factores de la coagulación, entre las que el paradigma es la hemorragia masiva con transfusión masiva, ya sea de origen traumático u obstétrico.

- Coagulación intravascular diseminada con sangrado activo.

- En general, la administración de PFC puede estar indicada en situaciones con sangrado activo acompañadas de INR > 1.5 (o bien un resultado equivalente en una prueba de viscoelasticidad).

- Reversión urgente de la acción anticoagulante de fármacos con acción antivitamina K, como la warfarina o el acenocumarol, en pacientes con hemorragia activa, y siempre que los concentrados de complejo protrombínico (CCP) no estén disponibles.

- Tratamiento de situaciones en las que se precisa un recambio o intercambio plasmático, especialmente en la púrpura trombocitopénica trombótica.

Una de las situaciones clínicas en las que más controversia puede haber sobre el empleo de PFC es en la cirugía cardíaca. En una reciente revisión Cochrane22 se vuelve a llegar a la conclusión de la no indicación de administración profiláctica de PFC en los pacientes de cirugía cardíaca sin coagulopatía.

Indicaciones para la administración de concentrados de complejo protrombínico
Los CCP son concentrados altamente purificados con actividad procoagulante derivados del plasma que contienen los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K (clásicamente los factores, II, VII, IX y X), y además otros factores anticoagulantes (como las proteínas C, S y Z), sin contener fibrinógeno (en la Tabla 2 se recogen las características más importantes de los CCP comercializados más habituales). Actualmente las indicaciones de administración de los CCP son:23,24



- Tratamiento y profilaxis perioperatoria de las hemorragias asociadas con el déficit adquirido de los factores de coagulación tipo tratamiento con antagonistas de la vitamina K, cuando se requiera una rápida corrección del déficit.

- Tratamiento y profilaxis perioperatoria de las hemorragias asociadas al déficit congénito de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K.

- Como sustituto del plasma fresco en casos de hemorragias masivas en los que exista déficit de los factores protrombínicos por consumo, por hemodilución o por ambas causas. La ventaja del uso de los CCP en esta situación frente al empleo de PFC radica sobre todo en la inmediatez de su disponibilidad, la alta concentración de factores del complejo protrombínico que se administran en poco volumen a infundir y el conocimiento exacto de la cantidad de factor que se administra.

- En determinadas poblaciones especiales se puede valorar el uso de los CCP: hemorragia posparto, reversión de los anticoagulantes orales directos o déficit congénito de factores II o X, si no existe disponibilidad del factor específico correspondiente.

Indicaciones para la transfusión de plaquetas
La transfusión de plaquetas no es efectiva y está muy rara vez indicada cuando la trombopenia se debe a la destrucción incrementada de plaquetas. Por el contrario, está indicado administrar plaquetas cuando existe una disfunción plaquetaria conocida asociada con un sangrado microvascular difuso.3,7,18,21

A)Paciente con trombopenia inferior a 50 x 109/l, que vaya a ser intervenido quirúrgicamente o al que se le vaya a realizar una exploración invasiva de forma inminente (cuando la cirugía sea sobre el sistema nerviosos central, la cifra umbral de plaquetas a partir de la cual estaría indicada la transfusión se incrementa hasta valores de 100 x 109/l).

B) Hemorragia difusa luego de una transfusión masiva o hiperconsumo con niveles de plaquetas inferiores a 75 x 109/l (en algunas guías, esta cifra se sitúa en 50 x 109/l).

C) En cirugía cardíaca con circulación extracorpórea: pacientes con sangrado difuso y recuento de plaquetas inferior a 100 x 109/l.

D) En los pacientes con una cifra de plaquetas inferior a 20 x 109/l en los que no exista sangrado activo la indicación es cuestionable y no está aceptada de forma universal.

E) Los pacientes en tratamiento con antiagregantes plaquetarios sometidos a cirugía cardíaca con sangrado difuso pueden beneficiarse de la administración de plaquetas, aun cuando el recuento no sea inferior a las cifras citadas anteriormente. De manera similar, y en situaciones de cirugía no cardíaca, la administración de plaquetas estará recomendada en los pacientes con sangrado activo, teniendo en cuanta que la eficacia es mayor en los casos de pacientes tratados con aspirina que en los que reciben clopidogrel o prasugrel (fundamentalmente por los mecanismos de acción de los diferentes fármacos y su potencia), sin que haya datos sobre su efectividad en caso de pacientes tratados con ticagrelor.7 La dosis, en este caso, suele ser de dos pooles de plaquetas (equivalentes a 10-12 unidades de plaquetas) para poder revertir la hemorragia.

Indicaciones para la administración de fibrinógeno
El fibrinógeno, se produce a nivel hepático, y su nivel plasmático normal se halla entre 150 y 300 mg/dl. El nivel mínimo de fibrinógeno necesario para conseguir una adecuada hemostasia se sitúa entre 70 y 100 mg/dl, aunque actualmente se ha postulado que los niveles de fibrinógeno en presencia de sangrado masivo o politraumatizado deben situarse por encima de 150-200 mg/dl.7,25,26

Riesgos de la transfusión sanguínea alogénica
La incidencia del riesgo asociado con la transfusión sanguínea ha variado ampliamente a través de los años, aunque el impacto de su importancia se incrementó enormemente con el descubrimiento de la transmisión transfusional del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Otros riesgos asociados con la transfusión no son ni mucho menos despreciables, y se han llegado a relacionar con un incremento de las infecciones no transmitidas por la propia transfusión, de la recidiva de la neoplasia y de la mortalidad tras la administración de hemoderivados. Sin ánimo de ser exhaustivos, podemos comentar los siguientes.27-30
Entre los riesgos infecciosos se destacan:
Contaminación bacteriana: Su incidencia es variable en función del hemoderivado que estemos considerando o el país del que se tomen los datos. En la transfusión de CH la incidencia se sitúa alrededor del 0.03% y en la de plaquetas, entre 0.07% y 0.28%.
Transmisión viral: En los últimos veinte años, se ha mejorado muchísimo el manejo de los virus de transmisión parenteral más habituales y asociados con patologías más graves.
Parásitos: La transmisión de parásitos mediante las transfusiones es una complicación rara, pero necesariamente hay que tenerla en cuenta por la facilidad de movimiento desde los países donde algunos de estos agentes son endémicos.
Entre los riesgos inmunológicos:
La inmunomodulación en la transfusión alogénica: mediante mecanismos no completamente esclarecidos, induce una alteración de la respuesta inmunitaria caracterizada por la liberación de interleuquina 4 (IL-4), IL-5, IL-6, IL-10 e IL-13 que inducen un predominio de la inmunidad humoral y una disminución o anulación de la inmunidad celular, creando un estado de susceptibilidad a la enfermedad. Entre las consecuencias potenciales que se han descrito relacionadas con esta alteración de la inmunidad se citan el incremento de las infecciones posoperatorias en los pacientes transfundidos, la recurrencia tumoral, la reactivación de infecciones virales e, incluso, un incremento de la mortalidad asociada.
Daño pulmonar: Es una complicación de las transfusiones, rara pero potencialmente muy grave. En la mayoría de los casos, el origen parece estar en un conflicto inmunológico entre los anticuerpos anti-HLA del dador y los antígenos presentes en los neutrófilos del receptor. El cuadro clínico es un síndrome de distrés respiratorio que se inicia unas 3 a 4 horas después de la transfusión, con disnea e hipoxia causadas por edema pulmonar no cardiogénico. Métodos de ahorro de sangre
En los últimos años se ha acumulado suficiente evidencia para afirmar que los beneficios asociados con las transfusiones sanguíneas no siempre son superiores a los riesgos, sobre todo en las denominadas “transfusiones innecesarias” o “transfusiones evitables”.31,32

La visión y aplicación actual de los métodos de ahorro de sangre necesitan aunar el concepto de medicina transfusional perioperatoria con el de “patient blood management” (PBM), de difícil traducción al castellano, pero que podría tomarse como “medicina transfusional aplicada al paciente”. Más importante que el propio título es el concepto: se trata de un concepto dinámico, evolutivo y que en el momento actual significa e incluye la aplicación de todas las medidas necesarias para minimizar el empleo de sangre alogénica, enfatizándose en las medidas preventivas que pueden evitar la necesidad de transfundir.33 Para su desarrollo y aplicación es necesaria la colaboración muiltidisciplinaria de todos los clínicos implicados, con puesta en marcha de los métodos de ahorro de sangre que mejor correspondan a cada paciente.34

Dentro del ámbito quirúrgico, la gran mayoría de transfusiones pueden atribuirse a uno o varios de los siguientes factores: niveles de hemoglobina preoperatorios bajos, excesiva pérdida de sangre y práctica inapropiada de la transfusión sanguínea,35

A partir del concepto de PBM, se ha descrito cuál debería ser el manejo óptimo de la práctica transfusional basándose en los denominados “tres pilares de la medicina transfusional aplicada al paciente”: optimización de la hemopoyesis, minimización de las pérdidas sanguíneas e incremento y optimización de la tolerancia del paciente a la anemia (Figura 1).35



El desarrollo de las medidas que se recogen en los tres pilares nos lleva, de manera sucinta, a las propuestas que se contemplan en los siguientes apartados, que están basadas en las publicaciones relacionadas más recientes.5,6,31-36 Igualmente, en la Figura 2 se recoge un resumen de las medidas y actuaciones más destacadas de este apartado.



Optimización de la eritropoyesis
La preparación del paciente antes de la cirugía es esencial en la disminución del empleo de hemoderivados en el período perioperatorio, aunque potenciar la eritropoyesis y adecuarla de la mejor manera a cada paciente es una labor que se puede realizar en cualquiera de los tres períodos.
Preoperatorio: La detección de la anemia preoperatoria y la aproximación a su diagnóstico etiológico, permiten un tratamiento básico y sencillo de muchos de los pacientes. La administración de suplementos de hierro u otros componentes esenciales necesarios para la correcta eritropoyesis podría disminuir la incidencia de anemia preoperatoria, corrigiéndola adecuadamente. Por otra parte, la eritropoyetina está indicada para corregir la anemia y evitar o disminuir la transfusión de sangre alogénica en pacientes anémicos programados para cirugía ortopédica y en los casos en los que se incluya al paciente en un programa de donación autóloga preoperatoria (si se solicitan al menos tres unidades de sangre); la máxima eficacia de la eritropoyetina se consigue en pacientes con niveles de hemoglobina de entre 10 y 13 g/dl.
Intraoperatorio: La programación de la cirugía debe adecuarse a la necesidad en el tiempo de la optimización de la eritropoyesis.
Posoperatorio: En el período posoperatorio cabe también la posibilidad de estimular la eritropoyesis en algunos casos seleccionados, pero sobre todo evitar aquellos fármacos que puedan alterar la eritropoyesis.

Minimización del sangrado y las pérdidas hemáticas
El manejo intraoperatorio de la hemorragia y la aplicación de las medidas necesarias para su control rápido que consiga unas mínimas pérdidas sanguíneas es uno de los aspectos fundamentales de este punto. Como en otros aspectos, podemos diferenciar las medidas a aplicar en cada uno de los tres escenarios:
Preoperatorio: Se deben identificar y gestionar, en la medida de lo posible, las cirugías en las que se espera que haya una elevada pérdida de sangre, su planificación adecuada es el primer paso esencial en este aspecto. Algunos procedimientos se pueden beneficiar de la donación autóloga de sangre (sobre todo eficaz en el ahorro de hemoderivados en los casos de grandes cirugías de la columna vertebral), así como de un entrenamiento específico del todo el equipo quirúrgico.
Intraoperatorio: Este aspecto es absolutamente fundamental. Lo podemos subdividir en los siguientes apartados: uso de medidas quirúrgicas adecuadas y de la mejor técnica quirúrgica en cada caso; fármacos que promueven la hemostasia (entre ellos, los antifibrinolíticos, sobre todo el ácido tranexámico, cuya eficacia ha sido demostrada en diversos tipos de cirugía como la cardíaca, la ortopédica mayor, cirugía hepática o en pacientes politraumatizados. Las dosis recomendadas en los diversos tipos de cirugías se recogen en la Tabla 3); recuperación intraoperatoria de sangre; técnicas anestésicas para minimizar el sangrado, y mantenimiento de la temperatura corporal.



Posoperatorio: En el período posoperatorio pueden aplicarse medidas de control del sangrado, entre las que podemos destacar: control de la hemorragia posoperatoria y minimización de la hemorragia secundaria; recalentamiento del paciente; uso de métodos de recuperación posoperatoria de sangre a través de drenajes; optimización del empleo de las medidas y necesidad de antiagregación/anticoagulación; administración de fármacos de profilaxis frente a la hemorragia digestiva alta; control del uso de antiinflamatorios no esteroides en el posoperatorio por el eventual incremento de riesgo de sangrado.
Aprovechamiento y optimización de la reserva fisiológica
El paciente anémico no siempre debe recibir una transfusión sanguínea, y una de las cuestiones más interesantes en este punto es el empleo y aprovechamiento de la denominada “reserva fisiológica”. Cabe destacar algunas acciones interesantes en este aspecto:
Preoperatorio: El cálculo, antes de la cirugía, de la pérdida máxima de sangre que debería poder tolerar un paciente nos lleva a poder estimar mejor el momento en que se convierte en necesaria una transfusión sanguínea.
Intraoperatorio: La aplicación de “triggers” transfusionales restrictivos se ha mostrado al menos igual de eficaz que la transfusión bajo criterios liberales.
Posoperatorio: En esta parte del PBM las medidas a aplicar en el posoperatorio son una evidente continuación de las que se aplican en el intraoperatorio.



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