EL CONSUMO DE ACIDOS GRASOS OMEGA-3 DE CADENA LARGA EVITA LA PROGRESIÓN A LA PSICOSIS EN LOS PACIENTES DE ALTO RIESGO

Viena, Austria El tratamiento con ácidos grasos omega-3 parece una alternativa válida a los antipsicóticos en los pacientes con síntomas psicóticos atenuados, psicosis transitoria u otros factores de riesgo de progresión a la psicosis franca. La intervención evita o retrasa la progresión a la psicosis, es muy bien tolerada y tiene bajo costo.

Archives of General Psychiatry 67(2):146-154

Autores:
Amminger GP, Schafer MR, Berger GE

Institución/es participante/s en la investigación:
Medical University of Vienna

Título original:
Long-Chain Omega-3 Fatt Acids for Indicated Prevention of Psychotic Disorders: A Randomized, Placebo-Controlled Trial

Título en castellano:
Acidos Grasos Omega-3 de Cadena Larga Cuando se Indica la Prevención de los Trastornos Psicóticos: Estudio Aleatorizado, Controlado con Placebo

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
3.18 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Farmacología  Salud Mental  Atención Primaria  Bioquímica  Diagnóstico por Imágenes  Diagnóstico por Laboratorio  Endocrinología y Metabolismo  Epidemiología  Genética Humana  Medicina Familiar  Medicina Farmacéutica  Medicina Interna  Neurología  Pediatría

Introducción
Los pacientes con esquizofrenia y otros trastornos psicóticos tratados precozmente tienen mejor evolución. Por su parte, en los sujetos con psicosis subclínica y riesgo elevado de presentar síntomas psicóticos, ciertas intervenciones podrían evitar o retrasar la progresión a la psicosis franca. Los cambios en los estudios de diagnóstico por imágenes en los individuos de alto riesgo que evolucionan a psicosis sugieren que en la transición participa un proceso biológicamente activo; por lo tanto, las intervenciones destinadas a evitar la evolución podrían ser de enorme utilidad. En este contexto, 3 estudios evaluaron la eficacia de los antipsicóticos y de la terapia cognitiva para la prevención de la psicosis en los pacientes con riesgo muy alto. Los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (PUFA [polyunsaturated fatty acids]) omega-3 y omega-6 están reducidos en los pacientes con esquizofrenia; el hallazgo motivó la teoría de que las alteraciones en el metabolismo de los lípidos podrían estar involucradas en el trastorno psicótico. De hecho, en 4 trabajos controlados, el aporte de ácidos grasos omega-3 se asoció con efectos beneficiosos. No obstante, otros 2 estudios no confirmaron estas observaciones y 2 metanálisis concluyeron que la información, por el momento, no es definitiva. Los PUFA omega-3 se incorporan en las membranas celulares y podrían modificar la fluidez y la respuesta de los receptores; asimismo, podrían interactuar con los sistemas de neurotransmisión dopaminérgica y serotoninérgica, ambos involucrados en la fisiopatología de la esquizofrenia al modular la liberación de ácido araquidónico. Además, los resultados de un estudio sugirieron que los ácidos grasos omega-3 podrían incrementar el glutatión en el lóbulo temporal en el primer episodio psicótico. Los niveles neuronales del glutatión serían bajos en la esquizofrenia; el mediador protegería a las neuronas de la toxicidad asociada con la excitación y con el estrés oxidativo. Debido a su seguridad, el tratamiento con ácidos grasos omega-3 es sumamente interesante para evitar la esquizofrenia en las personas jóvenes con riesgo elevado de evolucionar a psicosis; en ellas, la utilización de antipsicóticos es un tema discutible. En la presente investigación se evaluó el efecto de los ácidos grasos omega-3 en la prevención de un primer episodio psicótico y en la reducción de las manifestaciones psicóticas en pacientes con psicosis subclínica. Pacientes y métodos
El estudio se llevó a cabo en el Department of Child and Adolescent Psychiatry del Vienna General Hospital. Incluyó pacientes de 13 a 25 años que reunieron los criterios de uno o más de los tres grupos de riesgo elevado de psicosis. El grupo 1 abarcó enfermos con síntomas psicóticos atenuados, el grupo 2 incluyó pacientes con psicosis transitoria y el tercer grupo estuvo integrado por pacientes con un rasgo particular (personalidad esquizotípica) y factores de riesgo, asociados con una probabilidad del 40% de evolución a psicosis en el transcurso de 12 meses (historia familiar de trastorno psicótico en un pariente de primer orden y una reducción del 30% o más en la Global Assessment of Functioning Scale [GAF]). Los enfermos de los dos primeros grupos se identificaron en una entrevista semiestructurada que aplicó los criterios de gravedad de la Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) propuestos por Morrison y col. y los criterios de frecuencia y duración establecidos por Yung y col. La totalidad de la muestra abarcó 81 pacientes: 40 en el grupo 1, 6 en el grupo 2, 2 en el grupo 3, 29 sujetos con criterios de los grupos 1 y 2, y 4 enfermos con características de los grupos 1 y 3. El estudio tuvo un diseño aleatorizado, con enmascaramiento doble y controlado con placebo. Durante 12 semanas los participantes fueron tratados con PUFA omega-3 o con placebo; los controles se mantuvieron hasta los 12 meses. En la asignación al grupo de tratamiento se consideró el puntaje de la Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS; < 21 puntos o > 21 puntos) dado que los síntomas depresivos influyen considerablemente en la evolución de la psicosis. Los pacientes del grupo de tratamiento activo recibieron 4 cápsulas de aceite de pescado por día con 700 mg de ácido eicosapentaenoico, 480 mg de ácido docosahexaenoico, 7.6 mg de vitamina E y 220 mg de otros ácidos grasos omega-3. Los enfermos del grupo placebo recibieron la misma cantidad de cápsulas por día, con aceite de coco, sin PUFA, que no modifica el metabolismo de los lípidos, e incluyeron la misma cantidad de vitamina E y 1% de aceite de pescado para que tuvieran un gusto similar a las cápsulas administradas en el grupo de tratamiento activo. Se tuvo en cuenta la adhesión al tratamiento. Durante el estudio, los enfermos podían tomar antidepresivos o benzodiazepinas según necesidad. Además, recibieron 9 sesiones de terapia psicológica. La variable principal de análisis fue la conversión a la psicosis, definida con los criterios de Yung y col., y con los umbrales de gravedad propuestos por Morrison y col. (> 4 para las alucinaciones, > 4 para el delirio y > 5 para la desorganización conceptual). Estos niveles debieron persistir una semana. Los pacientes que presentaron psicosis fueron tratados con antipsicóticos. Los puntajes de la PANSS (subescala de síntomas positivos, de síntomas negativos y valor total), de la MADRS y de la GAF fueron parámetros secundarios de análisis. El diagnóstico del trastorno psiquiátrico al inicio se basó en la Structured Clinical Interview (SCID-I/P). Los efectos adversos se compararon entre los grupos con la escala Udvalg for Kliniske Undersøgelser. Al inicio y a las 12 semanas (final del período de intervención) se determinó la composición de los ácidos grasos de los glóbulos rojos mediante cromatografía de gases. El cociente entre los ácidos grasos omega-6 y omega-3 reflejó en forma objetiva la adhesión al tratamiento. Los cambios en este cociente se correlacionaron con las modificaciones clínicas. El estudio se diseñó con el objetivo de detectar una reducción en el índice de conversión a la psicosis, estimado en un 40% en el grupo placebo. Los análisis se efectuaron en la población por intención de tratar; se aplicaron curvas de Kaplan-Meier para comparar el tiempo hasta la transición en ambos grupos, a los 12 meses. Se calculó el número necesario de pacientes a tratar (NNT; cantidad de pacientes que deben ser tratados para evitar un caso de progresión a la psicosis). Los criterios secundarios se valoraron con análisis de varianza para mediciones repetidas, con la inclusión de todas las variables y de todas las asociaciones temporales. Las diferencias en las variables categóricas entre los grupos se analizaron con pruebas de Fisher. Los cambios en la composición de los lípidos de los glóbulos rojos se analizaron con pruebas de la t. Resultados
Un total de 41 pacientes fueron asignados a PUFA omega-3, mientras que 40 enfermos recibieron placebo. Las características basales de ambos grupos fueron similares. El 93.8% de la totalidad de la cohorte completó las 12 semanas de intervención y los 12 meses de seguimiento. Los índices acumulados de conversión a la psicosis a los 12 meses fueron del 4.9% en el grupo de tratamiento activo y del 27.5% en el grupo de control, con una diferencia entre ambos grupos del 22.6%. El riesgo de evolución a la psicosis fue significativamente más bajo en los pacientes que recibieron PUFA omega-3 en comparación con los del grupo placebo (p = 0.007). El NNT fue de 4, similar al NNT con antipsicóticos para prevenir un episodio de psicosis en los sujetos con riesgo elevado. Los pacientes del grupo de tratamiento activo presentaron puntajes significativamente más bajos en la PANSS de síntomas positivos, de síntomas negativos y en los valores totales a las 12 semanas, a los 6 meses y a los 12 meses (p < 0.05 para todas las comparaciones respecto del grupo control). El tratamiento también se asoció con la mejoría significativa del funcionamiento general. No se registraron diferencias en la frecuencia de efectos adversos entre los grupos. El índice de adhesión fue del 81.4% en el grupo de tratamiento activo y del 75.4% en el grupo control. El número promedio de consultas adicionales por exacerbaciones sintomáticas fue de 1.6 en el grupo de tratamiento activo y de 1.9 en el grupo control. El 12.2% y el 7.5% de los enfermos, en igual orden, fueron tratados con antidepresivos, mientras que el 4.9% y el 2.5%, respectivamente, recibieron benzodiazepinas. El cambio promedio en el cociente de los ácidos grasos omega-6 y omega-3 en los glóbulos rojos, desde el inicio hasta la semana 12, fue de -2 y de -0.1, en igual orden. Los cambios de este cociente en los pacientes que recibieron PUFA se correlacionaron en forma significativa con la mejoría funcional: aumento de la GAF (r = -0.32; p = 0.04). No se registraron otras asociaciones significativas entre los cambios en el cociente antes y después del tratamiento y las variables evolutivas restantes. Discusión
Los hallazgos de la presente investigación en enfermos con alto riesgo de presentar psicosis demostraron que el tratamiento durante 12 semanas con PUFA omega-3 evita la evolución a un episodio psicótico. Además, el tratamiento se asoció con una mejoría funcional y sintomática significativa durante los 12 meses de seguimiento. Los síntomas negativos mejoraron en forma moderada, mientras que los síntomas positivos, los síntomas totales y la GAF mejoraron aun de manera más evidente. Además, luego de interrumpido el tratamiento, las manifestaciones prodrómicas y el funcionamiento en los enfermos del grupo de tratamiento activo no se agravaron. La terapia fue muy bien tolerada. El hecho de que una sustancia natural sea eficaz para evitar, o al menos retrasar, la evolución a la psicosis tiene una enorme trascendencia clínica, ya que representa una excelente alternativa a la medicación antipsicótica, cuya utilización, en este contexto, todavía es tema de debate. Cabe destacar, además, que la mayoría de los antipsicóticos se asocia con efectos adversos de consideración, por ejemplo, trastornos metabólicos, disfunción sexual y aumento del peso, muchos de ellos inaceptables para los pacientes jóvenes. Por el contrario, los PUFA omega-3 son muy seguros, incluso cuando se los utiliza en dosis elevadas. Sólo ocasionalmente se asocian con síntomas gastrointestinales. La intervención también es muy interesante por su bajo costo y por los beneficios generales sobre la salud. El hallazgo más interesante de la presente investigación es que las diferencias entre el grupo de tratamiento activo y el de control persistieron después de interrumpida la intervención, un fenómeno que no se ha observado con los antipsicóticos. En opinión de los autores, es posible que este hecho se relacione con las propiedades neuroprotectoras de los PUFA omega-3, que ejercen efectos antiapoptóticos y antioxidantes. Un trabajo con espectroscopia por resonancia magnética reveló que el ácido eicosapentaenoico aumenta los niveles de glutatión en el lóbulo temporal en los pacientes con un primer episodio de psicosis. Este efecto podría proteger las neuronas del daño oxidativo, por mecanismos que todavía deben ser investigados. Los expertos encontraron diferencias significativas entre el grupo de tratamiento activo y el de placebo en todas las variables principales y secundarias de medición asociadas con la psicosis, pero no en los síntomas depresivos, a diferencia de los resultados de investigaciones anteriores. Cabe destacar, sin embargo, que el estudio no estuvo diseñado específicamente para detectar cambios en la depresión. Los resultados en general deben interpretarse con cautela y no deberían extrapolarse a otros sujetos o a otros ámbitos. En la presente investigación se aplicaron criterios de inclusión muy estrictos, en enfermos asistidos en una unidad especializada en la detección de psicosis. Por su parte, el estudio duró sólo 12 meses y es posible que la evolución a la psicosis se produzca más tardíamente; la eficacia del tratamiento con PUFA omega-3 más allá de los 12 meses sigue sin conocerse. Asimismo, los pacientes de más edad con riesgo elevado de psicosis podrían no responder a la intervención en la misma forma que los adolescentes o los adultos jóvenes. En conclusión, los resultados indican que los PUFA omega-3 son útiles para evitar o retrasar la progresión a la psicosis en los individuos con riesgo elevado. El beneficio obtenido con la terapia fue similar al que se refirió en estudios previos con los antipsicóticos (NNT: 4). Por lo tanto, concluyen los especialistas, los PUFA omega-3 parecen representar una alternativa válida a los fármacos en los pacientes con síntomas psicóticos atenuados, con psicosis transitoria o con otros factores de riesgo de progresión a una psicosis franca.