USO ADECUADO DE ANTIINFLAMATORIOS EN PACIENTES CON ENFERMEDADES REUMÁTICAS

Berlín, Alemania Al momento de elegir un antiinflamatorio no esteroide, además de valorar los riesgos gastrointestinales de cada paciente en particular, debe contemplarse el riesgo cardiovascular, ya que muchos de los fármacos de la misma familia pueden exacerbarlo.

Annals of the Rheumatic Diseases 70(5):818-822

Autores:
Burmester G, Lanas A, Stoevelaar H

Institución/es participante/s en la investigación:
Charité-University Medicine

Título original:
The Appropriate Use of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs in Rheumatic Disease: Opinions of a Multidisciplinary European Expert Panel

Título en castellano:
El Uso Apropiado de los Antiinflamatorios no Esteroides en la Enfermedad Reumática: Opiniones de un Panel Europeo Multidisciplinario de Expertos

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.46 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Cardiología  Reumatología  Atención Primaria  Enfermería  Epidemiología  Farmacología  Geriatría  Medicina Familiar  Medicina Farmacéutica  Medicina Interna  Ortopedia y Traumatología

Introducción
El tratamiento principal de las enfermedades reumáticas crónicas se basa en el uso de antiinflamatorios no esteroides (AINE). Los tradicionales han demostrado eficacia similar entre los distintos agentes, aunque con diferencias en sus perfiles de seguridad; además, tienen riesgo significativo de complicaciones en el tracto gastrointestinal superior e inferior, que pueden variar desde síntomas leves hasta úlceras gastroduodenales u otras. Entre los factores que aumentan este riesgo se cuentan, además de la dosis y la frecuencia de administración, la edad avanzada, los antecedentes de úlceras gastrointestinales y el tratamiento concomitante con corticoides, aspirina o anticoagulantes. Más recientemente se introdujeron en el mercado los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2), que demostraron mayor seguridad a nivel digestivo. Sin embargo, las preocupaciones acerca de sus efectos cardiovasculares llevaron al retiro del rofecoxib y la Food and Drug Administration obligó a la exhibición de recuadros de advertencia en sus envases para los demás inhibidores de la COX-2 y para los AINE tradicionales. Por todo esto, es que la elección de un AINE suele regirse por el “principio del mal menor”.
Para facilitar las decisiones terapéuticas, un panel europeo de expertos llevó a cabo un estudio en el que se combinaron los resultados de diversos ensayos clínicos con las opiniones de profesionales de distintas disciplinas.
Métodos
El panel se conformó con 18 expertos de 10 países europeos de distintas disciplinas, seleccionados sobre la base de su experiencia en el uso de AINE. El primer encuentro se realizó en enero de 2008 para definir la estructura inicial, como la población de estudio, las opciones terapéuticas y las variables clínicas. Mediante un programa electrónico de evaluación se calificó la idoneidad de las opciones elegidas en una cantidad de perfiles mutuamente excluyentes, en una escala de 9 puntos (1: elección inapropiada; 5: incierta; 9: apropiada). Un tratamiento se consideró apropiado si los beneficios esperados superan las posibles consecuencias negativas en una proporción adecuada. No debían contemplarse los costos financieros, entre otros. Junto con el programa de evaluación, los expertos recibieron bibliografía en la que basaron la determinación del alcance y los límites durante el primer encuentro, que comprendió la bibliografía publicada en inglés entre 1998 y 2008, destacando la de mejor nivel de evidencia. Luego de una segunda reunión se definieron 144 perfiles distintos de pacientes y 10 opciones terapéuticas, y se calcularon los índices de idoneidad para cada indicación. Estas se consideraron apropiadas si la media de calificación del panel se hallaba entre 7 y 9, e inapropiadas si se encontraba entre 1 y 3, pero sin desacuerdos entre los panelistas. El desacuerdo se definió por una situación en la cual al menos 6 panelistas emitieran puntuaciones de 1 a 3 o de 7 a 9 en cada sección. Todas las calificaciones restantes se consideraron inciertas. En un tercer encuentro (noviembre de 2008) se discutieron los resultados y su aplicabilidad en la práctica diaria. Las calificaciones se incluyeron en una herramienta electrónica que permite evaluar rápidamente la idoneidad en cualquiera de los perfiles analizados de pacientes.
Resultados
De todas las indicaciones evaluadas por el panel, aproximadamente un tercio se clasificó como inapropiado, en su mayoría por la indicación de un AINE tradicional sin inhibidores de la bomba de protones (IBP). La proporción de indicaciones apropiadas fue mayor en relación con naproxeno más un IBP, seguida de la de celecoxib solo e ibuprofeno/diclofenac con un IBP. Aproximadamente un cuarto de las indicaciones se clasificó como incierta por desacuerdos entre los expertos, con los mayores puntajes para naproxeno con un IBP y celecoxib solo o con un IBP. Las cifras generales mostraron variaciones importantes en las puntuaciones de los representantes de las distintas especialidades.
Para los perfiles de pacientes sin factores de riesgo, la indicación de cualquier AINE sin IBP (tradicionales o inhibidores de la COX-2), se consideró apropiada. En presencia de cualquier factor gastrointestinal de riesgo, se estableció inapropiada la indicación de AINE tradicionales sin un IBP. En los casos de pacientes con bajo riesgo cardiovascular y antecedentes de eventos en el tracto gastrointestinal superior, complicados o no, las indicaciones de celecoxib solo o de AINE tradicionales con un IBP se consideraron más apropiadas que las demás opciones. La combinación de bajo riesgo cardiovascular y antecedentes complicados en el tracto gastrointestinal superior disminuye la idoneidad de la indicación de un inhibidor de la COX-2 solo y de naproxeno con un IBP (incierto). En determinados pacientes con alto riesgo cardiovascular, el naproxeno con un IBP logró las mayores puntuaciones de idoneidad (46%), mientras que las demás opciones se consideraron apropiadas en un 0% a 12%. Las puntuaciones de idoneidad de naproxeno con un IBP mostraron una asociación negativa con la gravedad de los factores gastrointestinales de riesgo y el uso concomitante de dosis bajas de aspirina. En los casos de máximo riesgo (alto riesgo cardiovascular, tratamiento con aspirina, antecedentes de eventos gastrointestinales complicados), ninguna opción se consideró apropiada, mientras que el 56% de las indicaciones se clasificó como inapropiado. Los resultados inciertos fueron, en su mayoría, producto de patrones equívocos o poco claros de puntuación.
Los análisis adicionales demostraron que el grado de acuerdo entre los panelistas de una misma especialidad no fue más alto que entre aquellos de distintas especialidades. La discusión del panel luego del segundo encuentro reveló que gran parte de los desacuerdos se relacionó con la presencia de distintas concepciones de idoneidad. La definición implica que los beneficios esperados superen los posibles efectos negativos con un margen suficiente; esto generó divergencias en las que no se pudo lograr consenso, especialmente en relación con las opciones que incluían el uso de un IBP. Como los costos económicos no se tuvieron en cuenta, algunos panelistas consideraron apropiado siempre el uso de un IBP, ya que conlleva bajo riesgo de daño, en tanto que otros señalaron que era adecuado sólo si implicaba un beneficio gastrointestinal claro.
Finalmente, se elaboró una herramienta electrónica que permite seleccionar un perfil determinado de paciente y ver las recomendaciones del panel, junto con la distribución de las distintas puntuaciones (disponible en www.e-hims.com/Sensar).
Discusión
En el presente estudio se combinaron distintos puntos de vista para evaluar la idoneidad de diferentes indicaciones de AINE en el tratamiento de las enfermedades reumáticas crónicas. En un estudio previo, con un enfoque similar, un panel multidisciplinario internacional valoró la idoneidad de 6 esquemas terapéuticos (naproxeno, agentes distintos de naproxeno, inhibidores de la COX-2, todos solos o con un IBP/misoprostol) en 228 situaciones clínicas diferentes. Los resultados coincidieron en las situaciones extremas (ausencia de factores cardiovasculares y gastrointestinales de riesgo), en las que se consideró apropiada la indicación de AINE tradicionales solos, y la presencia de factores cardiovasculares y gastrointestinales de riesgo, en las que se desaconsejó el uso de cualquier AINE, y en las de riesgo cardiovascular bajo o promedio y riesgo gastrointestinal elevado, en las que se estableció como apropiada la indicación de AINE tradicionales con un IBP o con inhibidores de la COX-2 con IBP. Hubo diferencias metodológicas –en el presente estudio actual, se diferenciaron los distintos inhibidores de la COX-2– y de tiempo –este trabajo se elaboró 2 años después del mencionado, período durante el cual surgió una gran cantidad de nuevos trabajos en este tema–. El avance del conocimiento, los cambios en las recomendaciones y la mayor experiencia pueden haber influido en las decisiones terapéuticas, con el acento puesto en la necesidad de reevaluaciones periódicas de los resultados de paneles de expertos.
En vista de la complejidad de la información y para evitar la excesiva simplificación, los autores sostienen que una herramienta electrónica parece útil como una guía rápida de referencia que alude a los resultados de este panel. En un área tan compleja como la del uso de AINE, una herramienta como la analizada en este estudio podría aportar posibilidades de beneficios tanto a nivel de la práctica diaria como a nivel científico.