PAPEL DE LOS MECANISMOS NOCICEPTIVOS EN EL SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE

Maastricht, Países Bajos A pesar de que el mecanismo fisiopatológico del síndrome de intestino irritable no es del todo conocido, se acepta ampliamente la teoría de una alteración de la sensibilidad visceral por anomalías endógenas en la percepción del dolor.

European Journal of Pain 16(10):1444-1454

Autores:
Keszthelyi D, Troost FJ, Masclee AA

Institución/es participante/s en la investigación:
Maastricht University Medical Center

Título original:
Revisiting Concepts of Visceral Niciception in Irritable Bowel Syndrome

Título en castellano:
Revisión de los Conceptos de Nocicepción Visceral en el Síndrome de Intestino Irritable

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.66 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Gastroenterología  Anestesiología  Farmacología  Medicina del Dolor

Introducción
El síndrome del colon irritable (SCI) es un trastorno clínico que afecta del 10% al 15% de la población de los países desarrollados. Se caracteriza por dolor abdominal bajo y alteraciones en el ritmo defecatorio, en ausencia de anomalías bioquímicas o estructurales que puedan justificar los síntomas. A pesar de ser un trastorno frecuente, su fisiopatología no está del todo aclarada, lo que genera dificultades a la hora de encontrar alternativas terapéuticas eficaces. No obstante, en la actualidad, es ampliamente aceptada la teoría de una alteración de la sensibilidad visceral por anomalías endógenas en la percepción del dolor, a pesar de que no se observó en todos los pacientes estudiados. Varios estudios aportaron pruebas acerca de una desregulación del eje cerebro-intestino, con alteraciones periféricas dominantes en algunos pacientes y centrales en otros. Hallazgos moleculares recientes han llamado la atención acerca de la fisiología del dolor y otros síntomas en pacientes con SCI, lo que permitiría diseñar nuevos agentes terapéuticos.
El objetivo de la presente revisión es analizar los mecanismos involucrados en la hipersensibilidad visceral presente en el SCI.
Neuroanatomía del dolor visceral: aferentes nociceptivos
La función biológica de la nocicepción es detectar estímulos potencialmente dañinos. No es necesaria la presencia de daño tisular para inducir el dolor visceral. La distensión de los órganos huecos del tracto gastrointestinal causa distintas sensaciones, entre las que se encuentra el dolor.
Dentro de los distintos tipos de aferente nociceptivos se encuentran fibras con umbral alto y bajo a la distensión, fibras insensibles a la distensión y fibras que sólo responden a estímulos químicos.
Los nociceptores viscerales de umbral bajo responden inicialmente a la distensión fisiológica, mientras que los de umbral alto sólo responden a estímulos que se encuentran dentro del rango nocivo.
Características moleculares de los nociceptores
Se han identificado varias moléculas o traductores nociceptivos. Los canales iónicos del receptor de potencial transitorio tienen un papel principal en la percepción mecánica, térmica y química gastrointestinal (TRPV4, TRPA1 y TRPV1). Se demostró la sensibilidad a la capsaicina, un agonista del TRPV1, receptor que se encuentra sobreexpresado en la mucosa intestinal de los pacientes con SCI. El TRPA1 es un mecanorreceptor presente en los aferentes mucosos del intestino delgado y en los aferentes mesentéricos y serosos del colon. La mecanosensibilidad mediada por el TRPA1 es potenciada bajo condiciones inflamatorias y se asocia con hiperalgesia visceral. Se ha observado que la vía serotoninérgica participaría en la activación de los mecanorreceptores.
Hiperalgesia y alodinia
Ambos términos han sido utilizados en referencia al dolor somático pero, en la actualidad, también se lo usa en relación con el dolor visceral. La hiperalgesia consiste en la percepción aumentada de estímulos normalmente dolorosos, y la alodinia es la hipersensibilidad a estímulos inocuos. En el caso de la sensibilidad visceral, un evento inicial como una reacción inflamatoria o alteraciones en la transmisión serotoninérgica, puede inducir cambios en la neurobiología de la percepción del dolor, lo que da por resultado una alteración del procesamiento del dolor periférico.
Los aferentes mecanosensitivos serosos son altamente sensibles a la liberación de sustancias endógenas, como la bradiquinina, la serotonina y la sustancia P. Aun las reacciones inflamatorias leves pueden inducir hipersensibilidad crónica.
Serotonina
En muestras histopatológicas de la mucosa intestinal de pacientes con SCI, se encontró un aumento del número de células enterocromafines, responsables de la síntesis de serotonina. A nivel plasmático, en los pacientes en los que predomina la diarrea como síntoma (SCI-D), se encontraron niveles elevados de serotonina. El uso de antagonistas de los receptores de serotonina, tal como el alosetrón, aumentó el umbral de percepción a la distensión colónica, en este subgrupo de pacientes. A pesar de que es aceptada la importancia del papel de la serotonina en la fisiopatología del SCI, los resultados de los estudios no son del todo coincidentes. Esto, probablemente, se deba a la naturaleza heterogénea del síndrome y la complejidad de la vía de señalización y del metabolismo de la serotonina.
Inflamación mucosa
Otro mecanismo importante de hipersensibilidad visceral es la presencia de una reacción inflamatoria de bajo grado sostenida en la mucosa intestinal. Estudios realizados sobre la mucosa de pacientes con SCI posinfeccioso demostraron un aumento del número de linfocitos T en la lámina propia. Sin embargo, otros estudios informaron la presencia de una reacción similar en pacientes con SCI no posinfeccioso. Estos hallazgos son coincidentes con la hipótesis de la presencia de una reacción inmunológica de bajo grado en la patogenia del síndrome.
La exposición de los aferentes sensitivos a los mediadores de la respuesta inflamatoria lleva a la sensibilización sostenida de estos aferentes, lo que contribuye con la hiperalgesia visceral, aun cuando la infección que causó la reacción inflamatoria haya desaparecido. Por lo tanto, hay quienes sugieren que la inflamación leve de la mucosa intestinal podría ser un epifenómeno de una alteración previa de las barreras epiteliales.
El hecho de que los síntomas de molestias gastrointestinales en estos pacientes sean sostenidos por largos períodos permite pensar que la activación nociceptiva no es el único mecanismo responsable del dolor crónico, y que ciertos mecanismos centrales también estarían involucrados en el procesamiento de las sensaciones viscerales.
Papel de los mecanismos centrales del procesamiento del dolor en la hipersensibilidad visceral
Estudios previos informaron que un aumento de los estímulos periféricos puede desencadenar, a nivel del SNC, cambios neuroplásticos que dan por resultado la sensibilización central y la amplificación de las señales originadas en el órgano afectado. Se ha observado que los pacientes con SCI presentan una interrupción de la modulación emocional de las respuestas neuronales a los estímulos periféricos, lo que provocaría alteraciones en la interocepción visceral producidas por el estrés y las emociones negativas. Ciertos procesos corticales, como la vigilancia, la expectación y la ansiedad provocadas por los síntomas físicos, parecen ser más prominentes en los pacientes con SCI. Estos hallazgos provocan incertidumbre respecto de si la anormal activación cerebral observada en estos pacientes tiene origen espinal o supraespinal.
Los autores del artículo consideran que todos los niveles de procesamiento del dolor visceral contribuyen a la patogenia del síndrome, ya que la sensibilización central o periférica altera la percepción de los estímulos sensoriales, y su modulación a nivel central determina la percepción de cada individuo.
Evaluación del dolor visceral en el SCI: un abordaje periférico
Se demostró que los pacientes con SCI presentan una respuesta aumentada a la distensión rectal mediante balón. La sensibilidad visceral rectal se puede medir mediante bolsas polietilénicas y un baróstato. Éste último registra las variaciones del volumen y la presión intrarrectales, a medida que se aplican distintas presiones sobre la pared rectal.
Durante la distensión, se evalúan distintos parámetros de sensibilidad visceral para establecer un estado de percepción global, como la intensidad del estímulo percibido, la extensión del área viscerosomática referida y el umbral al que aparecen distintas sensaciones, como dolor e incomodidad.
Los umbrales se clasifican en umbral de primera percepción (no necesariamente dolorosa), de primer dolor (umbral de dolor rectal) y umbral de tolerancia al dolor.
Estudios recientes han informado que no hay diferencias significativas en los umbrales de primera percepción y de primer dolor, en pacientes con SCI al compararlos con voluntarios sanos. No obstante, el umbral de tolerancia al dolor fue significativamente más bajo en los pacientes con el síndrome. Esto permitió deducir que los umbrales sensoriales en la enfermedad son sensibles a estímulos nocivos, y que estos pacientes presentan hiperalgesia, pero no alodinia.
Aunque la manifestación clínica que mejor caracteriza al SCI es un aumento de la percepción del dolor ante la distensión mecánica, no todos los pacientes presentan esta hipersensibilidad. Esto tal vez se deba a que la comprensión de los mecanismos que subyacen a la percepción del dolor visceral durante la distensión con baróstato aún es incompleta.
Existen pruebas suficientes que permiten confirmar el papel de los mecanismos corticales en la nocicepción visceral; sin embargo, las técnicas de imágenes fracasan a la hora de informar acerca de las alteraciones en la nocicepción periférica. Los autores del presente artículo, por lo tanto, señalan que podría ser necesario un abordaje que permita evaluar la nocicepción central y periférica, para responder a las múltiples preguntas que sigue planteando la comprensión de estos mecanismos.

Conclusión
En la última década, se ha observado un aumento del interés por la comprensión de los mecanismos de procesamiento de la sensibilidad visceral, en numerosas enfermedades, principalmente el SCI. La hipersensibilidad visceral sigue siendo uno de los fenómenos clínicos más frecuentemente observados en este síndrome. La distensión rectal mediante balón permite evaluar los distintos umbrales de tolerancia al dolor visceral. Una mayor comprensión futura de estos mecanismos permitirá poner en valor este método de evaluación de los cambios de la percepción visceral.