FACTORES POTENCIALMENTE RELACIONADOS CON EL NIVEL DE TRIGLICÉRIDOS EN MUJERES CON DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Herston, Australia A las 36 semanas de gestación, en las mujeres con diabetes gestacional tratadas con insulina, el nivel de triglicéridos se relaciona con el control glucémico, y en aquellas tratadas con metformina, se vincula con la etnia. Debe investigarse si existen modificaciones dietarias relacionadas con la etnia o diferencias en la respuesta a la metformina que alteran la relación entre el control glucémico y los triglicéridos.

Diabetes Care 36(7):1941-1946

Autores:
Barret HL, Dekker Nitert M, Rowan J

Institución/es participante/s en la investigación:
University of Queensland

Título original:
Determinants of Maternal Triglycerides in Women With Gestational Diabetes Mellitus in the Metformin in Gestational Diabetes (MIG) Study

Título en castellano:
Determinantes de los Triglicéridos Maternos en Mujeres con Diabetes Mellitus Gestacional en el Estudio Metformin in Gestational Diabetes (MiG)

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.97 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Diabetología  Obstetricia y Ginecología  Medicina Interna  Nutrición

Introducción
Durante las últimas etapas del embarazo, el metabolismo materno es catabólico, con aumento de la resistencia a la insulina, disminución de la actividad de la lipoproteína lipasa (LPL) e incremento de la lipólisis. Estos procesos tienen como objetivo asegurar la disponibilidad de combustibles maternos como glucosa, ácidos grasos y cuerpos cetónicos para el feto.
Los factores que pueden aumentar el nivel de lípidos plasmáticos durante el embarazo comprenden: edad gestacional, obesidad materna, preeclampsia y diabetes mellitus gestacional (DBTG).
Con respecto a la DBTG, las alteraciones del metabolismo lipídico materno pueden contribuir con el incremento de la masa grasa al nacer. Por otro lado, los factores que pueden influir en estos cambios de los lípidos maternos son el control glucémico de la madre y los fármacos empleados para el tratamiento de la DBTG.
La insulina inhibe la lipólisis a nivel del tejido adiposo, lo que debería reducir los triglicéridos circulantes. La metformina reduce la resistencia a la insulina pero también puede influir sobre el metabolismo lipídico en forma independiente del control glucémico.
En el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DBT2) el tratamiento con metformina se asocia con reducción de los niveles plasmáticos de triglicéridos, colesterol total, colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) y del colesterol asociado a lipoproteínas de muy baja densidad (VLDLc), así como incremento de LPL y del tamaño de las partículas de LDLc y disminución de la secreción de ácidos grasos libres por el tejido adiposo.
Los autores analizaron los niveles de lípidos maternos en plasma como parte del estudio Metformin in Gestational Diabetes (MiG) y hallaron que el nivel plasmático materno de triglicéridos en ayunas y las mediciones de control glucémico a las 36 semanas fueron los factores predictivos más fuertes de peso al nacer por encima del percentilo 90. EL nivel de triglicéridos aumentó más desde la aleatorización hasta las 36 semanas de gestación en las mujeres asignadas a recibir metformina que en aquellas asignadas a tratamiento con insulina. No obstante, no se observaron diferencias en el peso al nacer o en las mediciones antropométricas neonatales entre los grupos, ni en los niveles de triglicéridos en la sangre del cordón umbilical. El objetivo de dicho estudio fue evaluar los determinantes de las concentraciones maternas de triglicéridos y evaluar si la diferencia observada en los triglicéridos maternos a las 36 semanas se debió al tratamiento o a otros factores.
Diseño de la investigación y métodos
Los datos fueron obtenidos de la base de datos del estudio MiG. La investigación fue prospectiva, abierta, aleatorizada y controlada, y fue realizada en diversos centros de Nueva Zelanda y Australia. Los investigadores del estudio MiG compararon el empleo de metformina con insulina en 733 mujeres con DBTG que no lograron un adecuado control glucémico con modificaciones del estilo de vida. En el grupo tratado con metformina se empleó insulina de acuerdo con la necesidad para alcanzar las metas de glucemia predefinidas.
En total, 432 participantes del estudio MiG con mediciones disponibles de triglicéridos plasmáticos al inicio y a las 36 semanas de gestación fueron candidatas para su inclusión en el presente estudio. Los análisis de laboratorio comprendieron glucemia en ayunas, trigliceridemia y hemoglobina glucosilada (HbA_1c).
Resultados
De las 733 mujeres del estudio MiG, 432 (219 tratadas con metformina y 213 tratadas con insulina) fueron incluidas en el presente análisis.
De las participantes asignadas a recibir metformina, 97 (44.3%) requirieron insulina adicional. Las concentraciones de triglicéridos maternos aumentaron entre el inicio y las 36 semanas, mientras que las mediciones de control glucémico mejoraron.
No se observaron diferencias significativas entre los grupos de tratamiento al ingreso. Hacia las 36 semanas de gestación, el nivel de triglicéridos fue mayor en el grupo de tratamiento con metformina que en el que recibió insulina (2.94 mmol/l frente a 2.65 mmol/l, respectivamente). Las mujeres que recibieron metformina presentaron niveles más elevados de glucemia en ayunas a las 36 semanas respecto del grupo tratado con insulina (4.38 mmol/l frente a 4.25 mmol/l, respectivamente) y aumentaron menos de peso entre el inicio y las 36 semanas (0.32 kg frente a 1.63 kg, respectivamente). No se observaron diferencias significativas en cuanto al nivel de HbA_1c, índice de masa corporal (IMC), presión arterial sistólica o tasa de preeclampsia o tabaquismo entre ambos grupos de tratamiento a las 36 semanas.
Las mujeres fueron clasificadas en tres grupos de acuerdo con el tratamiento recibido: tratamiento con metformina, tratamiento con metformina e insulina y tratamiento con insulina. No se observaron diferencias significativas en el nivel de triglicéridos al inicio. A las 36 semanas de gestación, los triglicéridos plasmáticos en estos tres grupos resultaron significativamente diferentes: 2.97 mmol/l para metformina, 2.90 mmol/l para el grupo de metformina más insulina y 2.65 mmol/l para las mujeres que recibieron insulina, con una diferencia media significativa entre ambos grupos de tratamiento con metformina y el grupo que recibió insulina pero no entre los dos grupos que recibieron metformina. Tanto la glucemia en ayunas como el nivel de HbA_1c resultaron significativamente diferentes entre los tres grupos al inicio y a las 36 semanas de gestación; el grupo de tratamiento con metformina e insulina presentó concentraciones más elevadas que los otros dos grupos en las dos mediciones.
Mediante el análisis univariado se observaron asociaciones significativas de los triglicéridos plasmáticos maternos al inicio con la edad gestacional, nivel de HbA_1c al inicio, glucemia, tabaquismo y presión arterial diastólica.
La edad materna, el peso, el IMC, la educación y la presión arterial sistólica no se asociaron significativamente con el nivel inicial de triglicéridos. Cuando los datos fueron evaluados mediante análisis multivariado, la edad gestacional, el nivel de HbA_1c al inicio, la etnia y el tabaquismo persistieron como factores significativos.
En el análisis univariado, los factores significativamente asociados con concentraciones plasmáticas de triglicéridos a las 36 semanas de gestación fueron: nivel inicial de triglicéridos, etnia y asignación de tratamiento. En cambio, no se asociaron en forma significativa con el nivel plasmático de triglicéridos la edad materna, la duración del tratamiento, el IMC a las 36 semanas, la preeclampsia, las mediciones de control glucémico a las 36 semanas, la presión arterial, el tabaquismo y el nivel educativo.
Mediante análisis multivariado, la etnia, la asignación del tratamiento y el nivel de HbA_1c a las 36 semanas persistieron como factores significativos.
Cuando el análisis multivariado de las 36 semanas se estratificó por asignación del tratamiento, la etnia fue el único factor significativamente asociado con los niveles de triglicéridos en las mujeres tratadas con metformina, y el nivel de HbA_1c a las 36 semanas fue el único factor significativamente asociado con los valores de triglicéridos en las mujeres tratadas con insulina.
Cuando el análisis multivariado de las 36 semanas fue estratificado de acuerdo con el tratamiento recibido, la etnia persistió como factor significativo en el grupo tratado sólo con metformina pero no en el grupo tratado tanto con metformina como con insulina o en el grupo de monoterapia con insulina. El único factor significativo para las mujeres tratadas sólo con insulina fue el nivel de HbA_1c a las 36 semanas.
La relación entre la etnia, el porcentaje de modificación de los triglicéridos y el nivel de HbA_1c fue compleja. Al inicio, no se observaron diferencias en la composición étnica entre los grupos de tratamiento con metformina e insulina. Los niveles de glucemia en ayunas y el nivel de HbA_1c difirieron entre los grupos étnicos, no así el nivel de triglicéridos. Los cambios observados en los triglicéridos maternos y el nivel de HbA_1c entre el inicio y las 36 semanas se asociaron tanto con el tratamiento como con la etnia. Con el tratamiento con insulina, no se observaron diferencias en el cambio porcentual en el nivel de triglicéridos entre las etnias.
Las mujeres que fumaron durante el embarazo presentaron niveles de triglicéridos más elevados al inicio, aunque esta diferencia no fue significativa a las 36 semanas. Las tasas de tabaquismo durante el embarazo no difirieron entre los grupos étnicos o por la asignación del tratamiento.
Conclusiones
En las participantes de este estudio con DBTG que requirieron tratamiento para el control glucémico a las 30 semanas de gestación, en promedio, el nivel de triglicéridos se asoció con la edad gestacional, las mediciones de control glucémico, la etnia y el tabaquismo.
A las 36 semanas de gestación, el nivel de triglicéridos se asoció con la etnia, el control glucémico y la asignación de tratamiento. En las mujeres que fueron tratadas con insulina, el nivel de triglicéridos a las 36 semanas se asoció fuertemente con mediciones del control glucémico y en aquellas tratadas con metformina, dicho nivel se asoció con la etnia. En mujeres tratadas con metformina el nivel de triglicéridos resultó superior en comparación con aquellas tratadas con insulina a las 36 semanas de gestación.
El nivel de triglicéridos observado en este estudio sugiere que el grado de control glucémico logrado con el tratamiento puede haber ejercido un efecto beneficioso sobre la elevación de triglicéridos.
La metformina mejora la resistencia a la insulina y se ha sugerido que tiene influencia directa sobre los lípidos. La insulina puede afectar en forma directa el tejido adiposo al disminuir la lipólisis e incrementar la actividad de LPL. Esto puede explicar el menor nivel de triglicéridos en los pacientes tratadas con insulina frente a las tratadas con metformina.
Los análisis mostraron diferencias étnicas en la modificación del nivel de triglicéridos en las mujeres tratadas con metformina pero no en las que recibieron insulina. Los autores aclaran que la evaluación de la etnia comprendió un análisis de subgrupo post hoc, por lo que debe considerarse con cautela. No obstante, agregan que se han publicado con anterioridad diferencias étnicas en la relación entre resistencia a la insulina, depósitos de grasa, lípidos y adipoquinas.
En el presente estudio aleatorizado de mujeres con DBTG tratadas con metformina e insulina, el nivel plasmático materno de triglicéridos a las 36 semanas fue mayor durante el tratamiento con metformina que con insulina, a pesar de una menor ganancia de peso en el grupo de tratamiento con metformina. Las diferencias en los niveles de triglicéridos entre los tratamientos fueron pequeñas y los niveles maternos de triglicéridos se encontraron dentro del intervalo considerado normal durante el embarazo. Si bien la glucemia en ayunas fue mayor en mujeres tratadas con metformina, esto no explicó la diferencia en el nivel de triglicéridos. El control glucémico constituyó un factor importante en el nivel de triglicéridos en mujeres tratadas con insulina, y la etnia, en las mujeres tratadas con metformina. Los autores concluyen que aún no se comprende por completo la interacción entre glucosa, dieta, medicación y etnia en el tratamiento de la DBTG.