Introducción

La enfermedad celíaca (EC) se considera autoinmune, con manifestaciones digestivas y extradigestivas, que puede ser monosintomática, oligosintomática o asintomática. Es altamente prevalente a nivel mundial, del orden del 0.5% a 1% en la mayoría de las poblaciones estudiadas, de diversas razas y orígenes, tanto en niños como en adultos. Genera una alteración considerable en la calidad de vida, así como costos altos vinculados con su tratamiento y mayor mortalidad. Sin embargo, a pesar de su elevada prevalencia, es frecuente tanto su subdiagnóstico como los errores en el diagnóstico y en la indicación del tratamiento y seguimiento.

En esta reseña se analizaron los conocimientos actuales sobre la EC, las formas de presentación clínica, la presunción diagnóstica, los métodos de diagnóstico y tratamiento y las recomendaciones para el seguimiento sobre la base de criterios internacionales consensuados.

Definición de la EC

La EC se describió por primera vez en 1950. En 1969 se logró un consenso internacional y se estableció que la enfermedad sería definida y tratada según los criterios que estableciera la European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN). Estos criterios se revalúan periódicamente y hasta el momento del presente estudio son establecidos por el mismo grupo de especialistas, aunque, con el tiempo, se incorporaron otros grupos de opinión de expertos, como los del American College of Gastroenterology. No se cuenta con modelos experimentales en animales que permitan el estudio de la enfermedad. Los avances se fundamentan en las series de casos descritos en todo el mundo y la biología celular y molecular, que permiten la comprensión de los aspectos específicos de la etiopatogenia y la genética. La última actualización de la definición de EC propuesta por la ESPGHAN en 2012 señala que un trastorno sistémico mediado de manera inmunológica, desencadenado por el gluten y las prolaminas relacionadas, en individuos genéticamente predispuestos. La EC se caracteriza por la presencia de una combinación variable de manifestaciones clínicas dependientes del gluten; anticuerpos específicos de EC, como antitransglutaminasa tisular tipo 2 (anti-TGT2) y antiendomisio (EMA); perfil genético de riesgo (haplotipos HLA DQ2 y DQ8) y enteropatía (diferentes grados de infiltrado linfoplasmocitario y aplanamiento vellositario en la biopsia duodenal-yeyunal).

Presentación clínica

Las manifestaciones clínicas son diversas, en tanto que los pacientes pueden ser oligosintomáticos, monosintomáticos o aparentemente asintomáticos hasta presentar el cuadro clásico con síndrome de mala absorción asociado con desnutrición. Actualmente, las últimas normas de la ESPGHAN consideran cinco presentaciones, que se describen a continuación:

La EC clásica se presenta con síntomas y signos gastrointestinales (diarrea crónica, dolor abdominal recurrente, distensión abdominal, estreñimiento, inapetencia, vómitos); representa el síndrome de mala absorción intestinal clásico, con aplanamiento de las vellosidades intestinales, que aparece más frecuentemente en la infancia. Otra variedad es la EC con síntomas y signos extraintestinales, consecuencia de la mala absorción (anemia por deficiencia de hierro, osteopenia u osteoporosis en edades tempranas, baja talla, desnutrición) o procesos autoinmunes (tiroiditis, hepatitis, nefropatía), infertilidad y alteraciones neuropsiquiátricas. La EC silente se define por la presencia de anticuerpos específicos (anti-TGT2 o anti-EMA), marcadores HLA (DQ2/DQ8) y biopsia de intestino delgado compatible (grados 2 a 4 en la escala de Marsh), en ausencia de manifestaciones clínicas que hagan presumir el diagnóstico de EC; con frecuencia, se detecta cuando la búsqueda se realiza en personas de riesgo y en familiares directos de pacientes con diagnóstico de EC. La EC latente se define por la presencia de marcadores genéticos compatibles (HLA DQ2/DQ8) en ausencia de enteropatía; en esta categoría también se considera a los pacientes con diagnóstico previo de EC con respuesta clínica e histológica a la dieta libre de gluten, asintomáticos, con anticuerpos negativos e histología del intestino delgado normal con dieta con cantidades habituales de gluten. Por último, la EC potencial se define por la presencia de anticuerpos específicos y marcadores genéticos HLA compatibles, sin manifestaciones clínicas ni alteraciones histológicas en biopsias duodenales.

Dos cuadros se consideran aledaños a la EC: la sensibilidad al gluten y la alergia al trigo. La primera se caracteriza por marcadores serológicos negativos (aunque puede presentarse con anticuerpos antiendomisio positivos) y biopsia duodenal normal con sintomatología presuntiva de EC; su patogenia es desconocida y se desconoce su relación con la EC. La segunda consiste en una reacción adversa de origen inmune desencadenada por las proteínas del trigo, en ausencia de fenómenos de autoinmunidad, y parece estar vinculada con reacciones de tipo inmunoglobulina (Ig) E.

Pesquisa

La EC debe buscarse en personas de riesgo, como aquellas con enfermedades autoinmunes, como la diabetes mellitus tipo 1, la tiroiditis autoinmune, la hepatitis autoinmune, la enfermedad de Addison y el síndrome de Sjögren, o trastornos no autoinmunes, como ser familiar directo con diagnóstico de EC, síndrome de Down, síndrome de Turner, síndrome de Williams, deficiencia selectiva de IgA o infertilidad.

Ante una pesquisa positiva, el diagnóstico se confirma por medio de la biopsia intestinal. Los familiares de primer grado de pacientes con EC, diagnosticados por búsqueda activa, representan alrededor del 10% a 15% de los casos en los que se diagnostica la enfermedad.

Diagnóstico

En 2012, la ESPGHAN revisó los criterios para el diagnóstico de la EC. En primer lugar, considera que la pesquisa debe realizarse en personas de alto riesgo, como los familiares directos (hermanos, padres, hijos) de los casos diagnosticados y ante la presencia de sintomatología digestiva y extradigestiva presuntiva de la enfermedad. El diagnóstico se basa en la presunción clínica, los anticuerpos IgA anti-TGT2 o IgA anti-EMA positivos, con IgA sérica normal y la biopsia de intestino delgado con daño moderado a grave de la mucosa (categoría 2 o más de Marsh). La TGT2 es el autoantígeno más utilizado para los estudios serológicos, su medición es cuantitativa y se realiza por ensayo inmunoenzimático (ELISA), que tiene sensibilidad y especificidad de aproximadamente el 90%. El endomisio es la matriz extracelular donde se expresa la TGT2. Su determinación es cualitativa, se realiza por inmunofluorescencia y demuestra la presencia o ausencia de anticuerpos. Su sensibilidad varía entre el 86% y 90% y su especificidad, entre el 97% y 100%. Si ambas determinaciones son concordantes, su sensibilidad y especificidad son cercanas al 100%. Dado que la deficiencia de IgA es más frecuente en las personas con EC que en la población general, su determinación se solicita junto con la de los anticuerpos IgA-EMA e IgA-TGT2. En los casos de deficiencia de IgA, se miden los anticuerpos IgG-EMA e IgG-TGT2. La biopsia intestinal se realiza siempre antes de indicar la dieta libre de gluten.

En niños evaluados por un especialista, en presencia de clínica característica, con  niveles superiores a 10 veces el límite superior normal de anticuerpos anti-TGT2, con anticuerpos EMA positivos y haplotipos de riesgo positivos (DQ2/DQ8), se puede prescindir de la biopsia intestinal para el diagnóstico.

Tratamiento. Novedades

La base del tratamiento de la EC es la eliminación del gluten de la dieta, lo que evita el consumo de las proteínas de almacenaje presentes en el trigo, el centeno y la cebada y algunos híbridos de estos cereales, tales como el kamut y el triticale. Diversos estudios señalaron que estos granos contienen los epítopes en los cuales la deamidación es importante para la unión a DQ2 y el reconocimiento por las células T, lo que produce el daño intestinal. En la mayoría de los casos, la dieta libre de gluten provoca la resolución completa de los síntomas y de las alteraciones histológicas y su incumplimiento constituye la causa principal del fracaso terapéutico.

Hasta el momento, la EC no puede prevenirse. La recomendación actual de la ESPGHAN es introducir el gluten por primera vez en la dieta entre los 4 y 7 meses. En este período, es más probable que el niño reciba lactancia materna (que parece reducir el riesgo de EC cuando el gluten se introduce), que haya mayor eficacia de los mecanismos de inducción de tolerancia oral y adecuada maduración de la integridad de la mucosa intestinal.

La inclusión de avena y almidón de trigo en la dieta libre de gluten es discutible. Los estudios a corto y a largo plazo, realizados en la última década en niños y adultos, indicaron que la avena podría incluirse de forma segura, pero los ensayos fueron de tamaño relativamente pequeño y pocos contaron con un diseño a doble ciego y aleatorizado, en tanto que sólo uno tuvo una duración superior al año. Sin embargo, dado que se demostraron altos niveles de contaminación en las avenas comercializadas, no se recomienda su inclusión en las dietas libres de gluten. Con respecto al almidón de trigo, los resultados de las investigaciones son discutibles. Actualmente, el almidón de trigo se incorpora a la dieta libre de gluten en Europa, pero no se recomienda en América del Norte.

Diversos ensayos demostraron el impacto de la mala absorción de nutrientes tanto en niños como en adultos, aunque el síndrome malabsortivo no sea evidente. En general, los productos libres de gluten carecen de las fortificaciones más habituales y, además, resultan más bajos en fibra, hierro, ácido fólico, tiamina, riboflavina y niacina. La dieta libre de gluten es reducida en fibra, rica en grasas y deficiente en vitaminas del complejo B, consecuencia de la falta de fortificación de las harinas utilizadas y del añadido de grasa para mejorar los productos, con el consiguiente riesgo de obesidad. Es responsabilidad del equipo de salud mantener una dieta saludable para los pacientes con EC, para evitar la obesidad.

En resumen, la EC tiene una prevalencia elevada y presentaciones clínicas diversas. Su pesquisa activa debe efecturase en casos determinados, con base en los niveles de anticuerpos específicos e IgA total, y debe confirmarse con la biopsia de intestino delgado. Su tratamiento es la dieta libre de gluten de por vida.