Introducción

La enfermedad cardiovascular constituye la principal causa de morbimortalidad a escala mundial. Los síndromes coronarios agudos (SCA) son la forma más grave de presentación de la enfermedad coronaria y comprenden el infarto de miocardio con elevación del segmento ST, el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST y la angina inestable.

La inflamación desempeña un papel importante en el inicio y la evolución de la aterosclerosis, que es la causa subyacente del SCA.

Se están investigando los marcadores de la inflamación como predictores de eventos coronarios isquémicos, dado el papel de la inflamación en la progresión de la aterosclerosis. La proteína C-reactiva (PCR) es un reactante de fase aguda que se asocia con mayor riesgo de eventos cardiovasculares, incluidos las recurrencias.

Las estatinas, además de su efecto hipolipemiante, tienen otros efectos, denominados pleiotrópicos, que incluyen la atenuación de la inflamación, la estabilización de la placa de ateroma y la mejoría de la disfunción endotelial. De ahí los beneficios potenciales de la terapia con estatinas en los SCA.

Los autores realizaron el presente estudio para comparar el efecto antiinflamatorio de la atorvastatina y la rosuvastatina en pacientes con SCA.

Materiales y métodos

El estudio fue prospectivo, abierto, aleatorizado y realizado en un solo centro. Incluyó 100 pacientes con SCA internados en un hospital de India. El estudio se realizó entre diciembre de 2010 y julio de 2012. Los participantes tenían más de 18 años, eran de ambos sexos y cumplían los criterios de la Organización Mundial de la Salud para el diagnóstico de SCA. Fueron excluidos los pacientes que ya recibían estatinas u otros agentes hipolipemiantes o que presentaron disfunción cardíaca grave (fracción de eyección < 30%), anemia grave, enfermedad hepática o renal crónica, embarazo o lactancia o si estaban en plan de revascularización, así como aquellos con contraindicación o hipersensibilidad a las estatinas. Se realizó examen físico y estudios de laboratorio.

Los participantes fueron asignados al azar a dos grupos: tratamiento estándar más 40 mg/d de atorvastatina y tratamiento estándar más 20 mg/d de rosuvastatina. La terapia estándar incluyó aspirina, clopidogrel, betabloqueantes, nitratos e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Los pacientes fueron seguidos durante un mes y se repitieron los estudios.

Los criterios principales de valoración incluyeron los niveles de PCR y el perfil lipídico luego de 4 semanas de tratamiento. Los criterios secundarios comprendieron infarto agudo de miocardio (IAM) recurrente, angina recurrente, accidente cerebrovascular (ACV), tratamiento de efectos colaterales emergentes y mortalidad.

La estimación cuantitativa de la PCR se realizó al inicio y al final del tratamiento, con un valor de referencia de 0 a 6 mg/l. El perfil lipídico y la eritrosedimentación, también al inicio y al final del tratamiento, fueron otras de  las mediciones realizadas.

Resultados

El tratamiento con 40 mg de atorvastatina se asoció con la disminución significativa de los niveles de PCR al final del tratamiento. El nivel de PCR disminuyó de 35.48 a 23.07 mg/l. El porcentaje promedio de disminución de PCR luego de 4 semanas de tratamiento fue del 35%. El tratamiento con 20 mg de rosuvastatina también se asoció con la reducción significativa de la eritrosedimentación, al final del tratamiento, en el grupo que recibió este fármaco, desde 25.45 a 22.45 mm/h, con un porcentaje de disminución de 11%. No se observaron diferencias significativas entre los niveles de eritrosedimentación en los pacientes de ambos grupos.

Se observó la disminución significativa de todos los componentes del perfil lipídico en el grupo de atorvastatina. El colesterol total disminuyó de 190.92 a 140.62 mg/dl y el colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc) de 101.91 a 64.08 mg/dl. El colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc) mostró una disminución leve pero significativa, de 38.74 a 38.44 mg/dl. El colesterol asociado a lipoproteínas de muy baja densidad (VLDLc) disminuyó significativamente, de 50.27 a 32.60 mg/dl, mientras que los triglicéridos mostraron una reducción pequeña pero significativa, de 143.66 a 140.32 mg/dl.

También se observó una disminución estadísticamente significativa de todos los componentes del perfil lipídico en el grupo tratado con rosuvastatina. El colesterol total disminuyó de 209.14 a 149.90 mg/dl y el LDLc de 109.13 a 66.73 mg/dl, el HDLc de 40.82 a 40.54 mg/dl, el VLDLc de 59.19 a 35.18 mg/dl y los triglicéridos de 138.66 a 134.04 mg/dl.No se observaron diferencias significativas en los cambios en el perfil lipídico entre ambos grupos.

Con respecto al criterio secundario, 3 pacientes (6%) del grupo de atorvastatina y 4 enfermos (8%) del grupo de rosuvastatina presentaron angina recurrente. Ninguno de los pacientes de ambos grupos falleció o presentó IAM o ACV.

Se observaron pocos efectos adversos en el grupo que recibió atorvastatina, la mayoría relacionados con el sistema gastrointestinal: 5 casos de constipación, 4 de dispepsia y 1 de dolor abdominal, todos fueron leves. En el grupo tratado con atorvastatina se registraron 4 casos de constipación, 4 de dispepsia, 2 de dolor abdominal y 1 de mialgia. Todos fueron de intensidad leve. No se registraron diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de efectos adversos entre ambos grupos.

Discusión

El objetivo del presente estudio aleatorizado fue comparar el efecto antiinflamatorio de la atorvastatina y la rosuvastatina en pacientes con SCA.

El criterio principal de valoración fue la modificación de los niveles de PCR. De hecho, éstos disminuyeron significativamente (35%) en el grupo tratado con 40 mg de atorvastatina durante 4 semanas, y el nivel de PCR también disminuyó significativamente (44%) en el grupo que recibió 20 mg de rosuvastatina durante 4 semanas. El descenso de los niveles de PCR fue más significativo en el grupo de rosuvastatina, en comparación con el de atorvastatina.

La atorvastatina y la rosuvastatina son los fármacos más indicados para la hipercolesterolemia y forman parte del tratamiento de rutina en los pacientes con SCA. Los estudios clínicos mostraron la reducción de PCR de 39% a 60% con atorvastatina en dosis de 10 mg a 80 mg. En pocos estudios se ha examinado el efecto de la rosuvastatina en pacientes con enfermedad coronaria establecida. Por ello, el presente estudio comparativo fue pensado con dosis comúnmente indicadas en la práctica clínica.

En el Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin Trial (JUPITER), con personas aparentemente sanas, sin hiperlipidemia, pero con niveles elevados de PCR, la rosuvastatina en dosis de 20 mg redujo en forma significativa la incidencia de eventos cardiovasculares graves. Los niveles de PCR se redujeron un 37%. En el presente estudio, la disminución de los valores de PCR en el grupo de rosuvastatina fue de 44%.

Los mecanismos postulados respecto del efecto antiinflamatorio de las estatinas, con reducción de los niveles de PCR, comprenden, en primer lugar, la inhibición de la adhesión de los linfocitos a la molécula de adhesión  intercelular ICAM-1 y la alteración de la estimulación de linfocitos T al unirse en forma directa al sitio antígeno 1. Otro mecanismo propuesto es la inhibición de la HMG-CoA reductasa, con inhibición de la vía del mevalonato y, en consecuencia, reducción de la reserva intracelular de isoprenoides, con disminución del proceso de prenilación. Por último, un estudio mostró que las estatinas reducen la interleuquina 6 inducida por PCR en hepatocitos humanos.

La presente investigación no mostró diferencias significativas entre los criterios secundarios de angina recurrente, IAM recurrente, ACV y mortalidad entre ambos grupos. No hubo casos de IAM recurrente, ACV o mortalidad en ninguno de los grupos. Hubo 3 casos de angina recurrente en el grupo que recibió atorvastatina y 4 en el grupo tratado con rosuvastatina, pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas.

En otro orden, se encontró una reducción altamente significativa en los niveles de PCR en ambos grupos, sin diferencias entre ellos. Tanto la atorvastatina como la rosuvastatina tuvieron un efecto favorable sobre el perfil lipídico, con reducción significativa de los niveles de colesterol total, LDLc y triglicéridos.

La incidencia general de efectos adversos fue baja en ambos grupos, sin que se produjeran efectos adversos graves. Por tanto, el presente estudio mostró que tanto 40 mg de atorvastatina como 20 mg de rosuvastatina fueron bien tolerados y no se asociaron con efectos adversos graves o interacciones farmacológicas.

Conclusión

Los hallazgos del presente estudio mostraron que tanto la atorvastatina (40 mg) como la rosuvastatina (20 mg) resultaron eficaces para reducir los niveles de PCR y LDLc aun luego de un período corto de 4 semanas. Ambos fármacos fueron eficaces y seguros para el tratamiento temprano de los pacientes con SCA.

Los autores refieren que es posible que el beneficio clínico de las estatinas, iniciadas temprano luego del SCA, se deba en parte al efecto antiinflamatorio, que se manifiesta por la disminución de los niveles de PCR.

Tabla 1. Nivel de PCR al inicio y al final de las cuatro semanas.

Grupos      Inicio     4 semanas     Modificación promedio (%)  p*    p#

Grupo A (atorvastatina = 40 mg/d)

Grupo B (rosuvastatina = 20 mg/d)