Introducción y objetivos 

La demencia es un problema emergente en el mundo actual y acompaña al envejecimiento progresivo de la población. El fenómeno se registra no sólo en los países desarrollados, sino también en los países en desarrollo. La enfermedad de Alzheimer (EA) es la forma de demencia más común en el mundo. Se aprobaron 4 fármacos para su utilización en la EA: el donepezil, la galantamina, la rivastigmina y la memantina. Aunque mejoran temporariamente la función cognitiva de los pacientes con EA, durante unos 6 meses, la función cognitiva vuelve a deteriorarse a partir de ese momento para continuar en declinación. Todavía no se cuenta con un tratamiento farmacológico que detenga totalmente la progresión de la EA.

En cambio, los tratamientos no farmacológicos constituyen un abordaje alternativo para mantener las funciones cognitivas en la EA o, incluso, para mejorarlas. Sin embargo, hay pocos estudios controlados sobre estos tratamientos, en especial sobre los de rehabilitación cognitiva. El objetivo del presente estudio fue evaluar el efecto adyuvante de la rehabilitación cognitiva en pacientes con EA leve y moderada en tratamiento con donepezil.

Pacientes y métodos 

El protocolo de investigación definió un estudio de cohorte retrospectiva, realizado con pacientes asistidos entre 2006 y 2009. Se incorporaron 55 pacientes con diagnóstico de EA de acuerdo con los criterios del DSM-IV® (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders – Fourth Revision) o de la ICD-10 (International Classification of Diseases, Tenth Revision). El objetivo del estudio fue incorporar a pacientes con grados de demencia entre leves y moderados, con un puntaje MMSE (Mini-Mental State Examination) entre 15 y 20. Todos los pacientes presentaban hiperintensidad periventricular y de la sustancia blanca profunda en la resonancia magnética (RM) medida por la escala de Fazekas modificada y todos fueron tratados con donepezil. Se analizaron retrospectivamente 2 subgrupos de pacientes: los que habían recibido rehabilitación ambulatoria y los que no lo habían hecho. Se identificaron 23 pacientes que habían recibido sólo donepezil (grupo D) y 32 que habían recibido donepezil y rehabilitación ambulatoria (grupo D+R), durante un año. La rehabilitación ambulatoria para los pacientes con demencia consistió en fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del lenguaje, llevadas a cabo con una frecuencia de una vez por semana o de 2 veces por semana, mediante gimnasia grupal, labores manuales grupales con mimbre o con cuero, actividades creativas (dibujo, recortes, tejido, arreglos florales), canto coral y asistencia a representaciones teatrales. El puntaje MMSE se examinó en 2 oportunidades en los 55 pacientes con EA: al comienzo del estudio y al cabo de un año. La evaluación comparativa final incluyó el puntaje MMSE, la dosis de donepezil recibida y la variación en la hiperintensidad periventricular y en la hiperintensidad de la sustancia blanca profunda evaluada por RM.

Los datos se analizaron con la prueba no paramétrica de la U de Mann-Whitney para comparar los puntajes clínicos entre el grupo D y el grupo D+R. Las diferencias en los puntajes MMSE de cada grupo se evaluaron con la prueba del orden con signo de Wilcoxon. Las subescalas del puntaje MMSE se valoraron con la prueba de McNemar. Un valor de p < 0.05 se consideró significativo.

Resultados 

No se observaron diferencias significativas en los datos demográficos de los 2 grupos. La edad del grupo D (media ± DE) fue de 75.9 ± 9.5 años y la del grupo D+R, de 77.4 ± 7.6 años. La RM se realizó a 22 pacientes del grupo D y 31 pacientes del grupo D+R. La hiperintensidad periventricular del grupo D fue de 1.3 ± 0.9 y la del grupo D+R, de 1.3 ± 0.8. La hiperintensidad de la sustancia blanca profunda del grupo D fue de 1.1 ± 1.1, y la del grupo D+R, de 1.1 ± 1. La dosis de donepezil recibida por los pacientes del grupo D fue de 4.1 ± 1 mg/día; los pacientes del grupo D+R recibieron 4.1 ± 1 mg/día. El puntaje MMSE basal fue 21.7 ± 3 en el grupo D y 21.7 ± 2.2 en el grupo D+R. En la evaluación realizada un año después, el puntaje MMSE del grupo D permanecía en 21.5 ± 3.6, mientras que en el grupo D+R había aumentado a 24 ± 1.6 (p < 0.001). No se encontraron diferencias significativas entre los grupos en el análisis de las subescalas del puntaje MMSE ni en las RM de control.

Discusión y conclusiones 

El estudio mostró que la administración de donepezil preservó la función cognitiva de los pacientes con EA al cabo de un año de tratamiento, pero sin mejorarla. En cambio, la combinación del tratamiento farmacológico con donepezil y la rehabilitación cognitiva como terapia adyuvante mejoró significativamente la función cognitiva (medida por el puntaje MMSE) al cabo de un año de tratamiento. Entre las subescales del puntaje MMSE, la tasa de precisión en la orientación geográfica, el recuerdo de 3 palabras y el desempeño lingüístico (composición) disminuyeron en el grupo D, mientras que aumentaron en el grupo D+R (diferencias no significativas). Entre las subescalas del puntaje MMSE, la orientación geográfica y el recuerdo de 3 palabras están asociados principalmente con la función del circuito de Papez (que incluye el hipocampo y el área de asociación temporal inferior), mientras que el desempeño lingüístico se asocia con el lóbulo parietal.

La rehabilitación cognitiva implementada por los autores consistió en una mezcla de terapias físicas, ocupacionales y del lenguaje, que potencialmente estimulan la memoria de trabajo, en relación con el circuito de Papez y las funciones parietales. Los estudios controlados previos indicaron que la rehabilitación cognitiva sola no logró resultados significativos, en comparación con un grupo de control que no había recibido rehabilitación. En cambio, otros estudios confirmaron la observación de una mejoría en las tareas cognitivas específicas y en las tareas funcionales específicas cuando se asoció la farmacoterapia con la rehabilitación cognitiva.

Los estudios previos tienen algunas limitaciones, como una variedad limitada de métodos de rehabilitación, una duración del período de estudio menor de 6 meses y una cantidad insuficiente de evaluaciones. Los autores sostienen que el diseño metodológico les permitió evaluar el efecto de la rehabilitación cognitiva y reconocen que el carácter retrospectivo del estudio pone algunas limitaciones, así como haber restringido la población a pacientes con EA de grado leve o moderado. También sostienen que son necesarios estudios prospectivos controlados para comprender acabadamente los efectos de la rehabilitación cognitiva y de la farmacoterapia, solas y en combinación. Los estudios futuros deberán evaluar no sólo las funciones cognitivas, sino también los aspectos emocionales en los pacientes con EA en todo el espectro de gravedad de la enfermedad. Es posible, incluso, que el puntaje MMSE no sea suficiente como herramienta para un análisis cuantitativo riguroso, ya que fue diseñado específicamente para la pesquisa de las demencias. Los investigadores añaden como limitación de su estudio que no se evaluó la función frontal, a través, por ejemplo, de una escala de apatía.

En conclusión, el estudio demuestra que la combinación de donepezil y rehabilitación cognitiva es más beneficiosa que la farmacoterapia sola en los pacientes con EA de grado leve o moderado.