Introducción y objetivos 

Los autores de esta revisión investigaron la información bibliográfica disponible acerca de la relación entre la IVP y los síndromes pelvianos dolorosos, para evaluar la eficacia de la embolización. Al respecto, se propusieron varios objetivos: analizar críticamente la terminología, los criterios diagnósticos y las definiciones del SCP; revisar de manera sistemática y crítica la asociación entre IVP y SCP; estimar la exactitud de los métodos diagnósticos; evaluar en forma crítica la eficacia de la embolización pelviana venosa; recabar datos de pacientes para identificar factores de riesgo y de eficacia; encuestar a especialistas y pacientes sobre métodos diagnósticos, acerca del resultado del tratamiento y la necesidad de realizar estudios controlados y aleatorizados.

Resultados 

Los investigadores identificaron 6 estudios relevantes sobre la asociación entre IVP y los síndromes pelvianos dolorosos. La búsqueda incluyó 10 estudios sobre ecografía y 2 sobre RMNv, que compararon ambos métodos con la venografía convencional. Los estudios de eficacia seleccionados fueron 21 series de casos y un estudio aleatorizado, con baja calidad metodológica. Todos los trabajos mostraron deficiencias metodológicas que impidieron la extracción de datos individuales para ser incorporados en un metanálisis.

En la revisión de las definiciones y los criterios diagnósticos no se encontró uniformidad entre los distintos estudios. Si bien la mayoría mencionó el dolor pelviano, la dilatación venosa pelviana, el reflujo venoso y la congestión como características principales del SCP, no ofrecieron una definición rigurosa de estos síntomas. Así, los autores proponen algunos criterios diagnósticos basados en estas premisas: el DPC es aquel de más de 6 meses de duración, localizado en la región pelviana y con impacto significativo en la calidad de vida; definir la presencia de dispareunia, dismenorrea y dolor que se exacerba con la bipedestación; constatar la presencia de várices visibles o la ausencia de ellas; registrar la dilatación de la vena ovárica y la presencia de reflujo venoso pelviano en términos cuantitativos y cualitativos. Además, los investigadores proponen que estos criterios diagnósticos sean validados en un estudio prospectivo.

Los estudios de asociación entre DPC, dilatación de venas pelvianas e IVP tuvieron debilidades metodológicas, pero se encontraron asociaciones significativas. La proporción de mujeres con IVP que refirió DPC varió considerablemente (entre 39% y 91%); a la inversa, la mayoría de las pacientes con DPC tenía IVP. Entre las mujeres asintomáticas en las que se efectuaron venografías por otras causas, cerca de la mitad tenía IVP. En el grupo con insuficiencia venosa de miembros inferiores, entre el 67% y 77% también tenían várices pelvianas.

La venografía pelviana selectiva a través de un catéter y en posición erecta es el método de referencia para el diagnóstico de IVP. Si bien los estudios exactos son limitados, la ETVD parece tener alta sensibilidad, del 96% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 92% a 99%), y alta especificidad, del 100% (IC 95%: 95% a 100%), con un valor predictivo positivo de 100% y un valor predictivo negativo de 94%. Sobre la base de los datos de un solo estudio, la exactitud de la RMNv tiene un 88% de sensibilidad y 67% de especificidad.

En la revisión sistemática de la embolización, en un tercio de las pacientes se realizó embolización bilateral. El espiral metálico fue la técnica más frecuente. Todos los estudios comunicaron la disminución significativa del dolor, medido con escalas visuales analógicas. El 75% de las mujeres indicó la mejoría de los síntomas dolorosos. Los trabajos también informaron una tasa baja de complicaciones con la embolización, pero no hubo datos del efecto a largo plazo sobre la menstruación y la fertilidad. La calidad de los estudios no permitió efectuar un metanálisis con los datos combinados.

Las 3 encuestas llevadas a cabo se dirigieron a especialistas con interés en el dolor pelviano (ginecólogos, especialistas en dolor), radiólogos intervencionistas y mujeres con DPC. Los resultados de las encuestas señalaron las discrepancias sobre la relación causal entre SCP y DPC.

Discusión 

Para los autores, la fortaleza principal de esta revisión fue que se llevaron a cabo 2 búsquedas bibliográficas sistemáticas mediante protocolos especialmente diseñados, que se centraron en el diagnóstico de SCP y en la eficacia de los tratamientos. Los estudios seleccionados para la revisión poseían escasa calidad metodológica, gran heterogeneidad y brindaron un informe inadecuado de los datos desagregados. Esto imposibilitó la realización de un metanálisis a partir de la combinación de datos de estudios individuales. La falta de una definición estandarizada de los términos y de los valores de referencia también disminuyó la calidad metodológica.

La limitación más importante de la revisión sobre la eficacia de los tratamientos fue la ausencia de aleatorización de los estudios. La gran mayoría fueron series pequeñas de casos, sin grupo de comparación y con criterios de inclusión incompletos. En el caso de las encuestas, el problema principal fue el tamaño, por la tasa baja de respuestas (entre 6% y 10%). No fue posible la comparación entre las características de los sujetos que respondieron y de aquellos que no lo hicieron.

La incertidumbre que persiste respecto del DPC, el SCP y la IVP tiene consecuencias para las pacientes y para el sistema de salud en general. La prolongación en el tiempo de los síntomas dolorosos, sin lograr un diagnóstico definitivo (incluso, después de realizar una laparoscopia diagnóstica), causa ansiedad y depresión en las pacientes y demanda recursos del sistema. Si bien la certeza del diagnóstico y el tratamiento es insuficiente para elaborar una recomendación clínica, los autores señalan algunas prácticas clínicas: la historia clínica ginecológica debe incluir la descripción completa de los síntomas específicos de dolor, especialmente del cambio con la bipedestación y la posición supina. Debe registrarse la presencia de várices vulvares o de miembros inferiores. La ETVD es el método no invasivo de elección como primer estudio diagnóstico ante la sospecha de IVP.

Según los investigadores, aún resta la realización de estudios con metodología sólida y tamaños adecuados de muestra. Además, la asociación entre la IVP y el DPC requiere un estudio de casos y de controles, bien diseñado, con potencia adecuada, en el que las mujeres con DPC sean pareadas con 2 mujeres asintomáticas o más como controles. El registro de los síntomas dolorosos, el examen físico y los estudios complementarios deben seguir un algoritmo estandarizado. Los hallazgos de los estudios por imágenes (por ejemplo, la dilatación de la vena ovárica) deben integrar una curva ROC, para determinar los valores discriminatorios.

Luego de asumir un estándar diagnóstico claro, debe determinarse si la embolización es un tratamiento eficaz. Según los expertos, un estudio clínico aleatorizado, con un tamaño adecuado de muestra, podría aportar los datos necesarios, aunque presenta varios desafíos metodológicos: la subjetividad del síntoma de dolor, el requerimiento de una venografía para todas las participantes y la aplicación de un tratamiento simulado al grupo placebo para mantener el enmascaramiento, entre otros. Por último, sugieren efectuar un estudio de evaluación económica del proceso, desde el diagnóstico al tratamiento, para aportar datos sobre la relación costo-beneficio del enfoque propuesto.

Conclusiones

La información disponible sobre la relación causal, el diagnóstico y el tratamiento de la IVP en presencia de DPC es limitada y de calidad heterogénea. Esta situación puede resolverse con investigación prospectiva de alta calidad. La ETVD y la RMNv son métodos útiles de pesquisa, pero el diagnóstico definitivo aún se efectúa con la venografía convencional con radioscopia. La embolización parece aportar alivio sintomático en la mayoría de las pacientes.