Introducción

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) ha afectado a más de 8 millones de personas y ha causado más de 440 000 decesos en todo el mundo. Si bien COVID-19 es esencialmente una enfermedad respiratoria, la información en conjunto sugiere que se asocia con un estado de hipercoagulabilidad y con complicaciones trombóticas. Diversos estudios publicados recientemente en China, Francia y Nueva York sugirieron que COVID-19 podría asociarse con riesgo aumentado de accidente cerebrovascular (ACV) isquémico. Sin embargo, en la mayoría de estos trabajos no se incluyeron controles adecuados. Por lo tanto, con el objetivo de determinar si COVID-19 se asocia con índice más alto de ACV isquémico, respecto del esperable en el curso de infecciones respiratorias virales, en el presente estudio se comparó la probabilidad de aparición de ACV isquémico agudo en pacientes con COVID-19, respecto de enfermos con influenza, un factor conocido de riesgo de ACV.

Pacientes y métodos

El estudio retrospectivo se llevó a cabo con pacientes asistidos en dos hospitales académicos de la ciudad de Nueva York. Una parte de la cohorte abarcó pacientes de 18 años o más con infección confirmada por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2) en muestras obtenidas por medio de hisopado nasofaríngeo, con prueba de reacción en cadena de la polimerasa por transcripción reversa (RT-PCR por su sigla en inglés). Los pacientes debían haber realizado una consulta en sala de guardia entre 4 de marzo de 2020 y 2 de mayo del mismo año. Paralelamente se identificó un grupo de pacientes que consultaron en el mismo ámbito o que fueron internados por infección confirmada por virus influenza A o B, entre 1 de enero de 2016 y 31 de mayo de 2018, período para el cual se dispuso de información en el Cornell Acute Stroke Academic Registry (CAESAR). La influenza es una enfermedad viral respiratoria común y constituye un factor de riesgo conocido de ACV isquémico, de modo que representa una enfermedad ideal para la comparación del riesgo de ACV en los pacientes con COVID-19.

Se tuvieron en cuenta los factores demográficos, los factores vasculares de riesgo, los síntomas de presentación (tos, fiebre y disnea/hipoxia, entre otros), la gravedad de la enfermedad (necesidad de internación en unidades de cuidados intensivos, necesidad de asistencia ventilatoria mecánica o necesidad de posicionamiento propenso [boca abajo]), los valores de laboratorio, los hallazgos en los estudios por imagen, los tratamientos administrados, y la evolución clínica, incluida la mortalidad intrahospitalaria. El criterio principal de valoración fue la incidencia de ACV isquémico agudo, diagnosticado con tomografía computarizada o resonancia magnética cerebral, o en presencia del código correspondiente según la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-10-CM). En los pacientes con ACV isquémico confirmado, dos neurólogos adjudicaron de manera independiente el mecanismo etiológico, en función de los criterios del Trial of Org 10172 Acute Stroke Treatment y la clasificación Embolic Stroke of Undetermined Source. Se tuvieron en cuenta los puntajes de la escala del National Institute of Health, en el momento del diagnóstico (los valores son de 0 a 42 y los más altos indican ACV más grave). Las comparaciones entre los grupos se realizaron con pruebas de chi cuadrado o de Wilcoxon, según el caso; para las comparaciones del criterio principal de valoración se aplicaron modelos de regresión logística, con ajuste por edad, sexo y etnia. Se realizaron análisis de sensibilidad en pacientes con ambas enfermedades respiratorias que debieron ser internados y en función de la presencia de diversos factores establecidos de riesgos de ACV, como hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes, enfermedad coronaria, fibrilación auricular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad renal crónica y obesidad mórbida (índice de masa corporal igual o superior a 35 kg/m²).

Resultados

Entre los 1916 pacientes que realizaron consultas en sala de guardia o que fueron internados por COVID-19, 31 (1.6%; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.1% a 2.3%) presentaron ACV isquémico agudo. La mediana de edad de los pacientes con ACV fue de 69 años (rango intercuartílico: 66 a 78 años) y 18 (58%) fueron hombres. El ACV fue el motivo de consulta en 8 enfermos (26%) de los casos.

En comparación, sólo 3 de 1486 pacientes con influenza (0.2%; IC 95%: 0.0% a 0.6%) tuvieron ACV isquémico. Luego del control según la edad, el sexo, y la etnia, la probabilidad de ACV fue más alta entre los enfermos con COVID-19, respecto de los pacientes con infección por virus de influenza (odds ratio: 7.6; IC 95%: 2.3 a 25.2). La asociación persistió en los análisis de sensibilidad, con ajuste según los factores vasculares de riesgo, la sintomatología de la enfermedad viral y la necesidad de internación en unidades de cuidados intensivos.

Conclusión

En la presente cohorte con 1916 pacientes con COVID-19 asistidos en sala de guardia o que debieron ser internados se comprobó riesgo aumentado de ACV isquémico, en comparación con una cohorte de 1486 pacientes con influenza que requirieron cuidados similares. Por lo tanto, los hallazgos confirman que COVID-19 se asocia con mayor riesgo de ACV isquémico, por mecanismos que deberán ser investigados en estudios futuros.