Introducción

Habría pocas pruebas que respalden el tratamiento óptimo de los pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por su sigla en inglés) grave. El objetivo del presente estudio fue documentar si existe una variación en las prácticas de abordaje de pacientes con COVID-19 grave.

Métodos

Se realizó una encuesta en línea del 30 de abril al 25 de mayo de 2020, en nombre de la European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Se envió una viñeta de caso a especialistas en cuidados intensivos miembros de la ESICM. Las preguntas investigaron las prácticas de un paciente de 39 años previamente sano que presentaba hipoxemia grave por infección por COVID-19. Los 85 países participantes se agruparon en 12 regiones diferentes. Las variables continuas se describieron como medianas y las comparaciones entre grupos se hicieron mediante la prueba no paramétrica de suma de rangos de Wilcoxon. Las variables categóricas se describieron como frecuencia y se compararon entre grupos mediante la prueba exacta de Fisher.

Resultados

La tasa de respuesta fue del 20% (n = 1132 especialistas en cuidados intensivos de 85 países, incluidas 1001 respuestas completas). Los encuestados (promedio de edad de 45 años, 34% mujeres) eran de Europa central (25%), Europa del sur (23%), Reino Unido (12%), América del Sur (9%), Europa del Norte (8.1%), Europa del Este (5.3%), Oriente Medio (5%), América del Norte (4.7%), Asia (3.3%), India (2.7%), Australia-Nueva Zelanda (1.3%) o África (0.6%). El 54% de los encuestados vivía en una ciudad con más de un millón de habitantes y el 55% trabajaba en hospitales universitarios. La media del número de camas de la unidad de cuidados intensivos (UCI) aumentó de 20 a 35 durante el incremento repentino de la pandemia de COVID-19.

A medida que el paciente tenía saturación periférica de oxígeno (SpO₂) de 88 en 9 l/min de oxígeno, se informó la admisión en la UCI directa en el 56% (30% a 90%) de los encuestados, con una variación significativa entre las regiones (p < 0.0001). La mayoría de los intensivistas que no admitían directamente a los pacientes en la UCI los admitirían en una unidad de cuidados intermedios administrada por intensivistas. El ingreso directo a la UCI se asoció de forma significativa con el número inicial de camas en dicha unidad (22 frente a 18 camas, p < 0.0001) y con el número de pacientes con COVID-19 tratados (30 frente a 38 pacientes, p = 0.001), así como con el tratamiento de pacientes en las grandes ciudades (56.9% frente a 49.6%, p = 0.04). La estrategia de oxigenación de primera línea variaba de manera significativa entre las regiones (p < 0.0001). El 22.9% de los encuestados utilizó cánula nasal de alto flujo (CNAF) como estrategia de primera línea. La ventilación no invasiva (VNI) fue utilizada por el 25.5% de los encuestados. Curiosamente, el 8% de los que respondieron utilizaban intubación como estrategia de primera línea. La disponibilidad de una unidad de cuidados intermedios influyó en el uso de CNAF o VNI (32.8% frente a 21.7%, p = 0.03). Para evaluar si se debe continuar con la CNAF o la VNI, los especialistas en UCI se basaron en la SpO₂ (85.7%), la frecuencia respiratoria (71.4%), la disnea (47.1%) y la comodidad (45.4%). Los criterios para la intubación incluyeron signos clínicos de dificultad respiratoria (94%), flujo alto de oxígeno para mantener una SpO₂ del 95% (33.5%) o solo SpO₂ baja (25.6%). Aunque la posición en decúbito prono (71.2%) y el bloqueo neuromuscular (59.7%) se utilizaron a menudo para optimizar la oxigenación, la práctica varió significativamente entre los países. La edad del encuestado se asoció con el uso de la posición en decúbito prono (46 frente a 44 años, p = 0.007). La edad mayor del encuestado (45 frente a 47 años, p = 0.0001), vivir en una ciudad grande (54.2% frente a 46.8%, p = 0.03) y el mayor número de pacientes con COVID-19 tratados (35 frente a 30 pacientes, p = 0.02) se asociaron con el uso de bloqueo neuromuscular. La prescripción de antibióticos fue de rutina para todos los pacientes en el 44.2% de los encuestados, y guiada por biomarcadores en el 36.5%, sin variaciones significativas entre las regiones. Los antibióticos de rutina fueron utilizados con más frecuencia por los encuestados que trabajaban en hospitales afiliados a universidades (48.3% frente a 40.9%, p = 0.03) y los que vivían en las grandes ciudades (49.3% frente a 40.2%, p = 0.01). El tratamiento con antibióticos guiado por biomarcadores fue menos frecuente en las grandes ciudades (47.3% frente a 57.4%, p = 0.007). Con respecto a la terapia antiviral, el 48.9% informó no prescribir antivirales, el 42.6% estaba administrando hidroxicloroquina, el 17% lopinavir-ritonavir y el 15%, remdesivir. Los médicos que no prescribían antivirales eran mayores (47 frente a 44 años, p < 0.0001) y con mayor frecuencia varones (55.4% frente a 39.9%, p < 0.0001). Por el contrario, los que prescribían hidroxicloroquina eran más jóvenes (43 frente a 47 años, p < 0.0001) y con mayor frecuencia mujeres (41.7% frente a 28.2%, p < 0.0001). Se observó una variación significativa en el uso del bloqueo de interleuquina (IL)-6/IL-1 o de corticoides entre los países (p < 0.0001 para ambas pruebas).

Conclusiones

Los resultados del presente estudio indican que existen importantes variaciones en la práctica en el abordaje de pacientes con COVID-19 grave, incluidas diferencias a nivel regional e individual. Como ninguna guía de tratamiento habría permitido orientar las prácticas para la pandemia de COVID-19, se informarían comportamientos heterogéneos.