Introducción

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por su sigla en inglés) se asocia con diversas manifestaciones extrapulmonares. Los pacientes con COVID-19 grave frecuentemente presentan complicaciones gastrointestinales durante la internación: isquemia intestinal, elevación de las enzimas hepáticas, sangrado gastrointestinal, pancreatitis, síndrome de Ogilvie e íleo grave. Sin embargo, se desconoce si la incidencia elevada de estas complicaciones representa una manifestación clínica de enfermedad grave en general o si es específica para pacientes con COVID-19. En este contexto, el objetivo del presente estudio fue comparar la incidencia de complicaciones gastrointestinales en pacientes con COVID-19 grave, con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), respecto de pacientes sin COVID-19, con SDRA; para las comparaciones entre los grupos se aplicaron puntajes de propensión.

Pacientes y métodos

Fueron evaluados todos los pacientes con infección por SARS-CoV-2, confirmada por prueba de reacción en cadena de la polimerasa por transcripción inversa (RT-PCR, por su sigla en inglés), internados en una de 13 unidades de cuidados intensivos (UCI) del Massachusetts General Hospital entre el 13 de marzo y el 7 de mayo de 2020; estos pacientes se compararon con una cohorte comparable de pacientes internados entre 2018 y 2019 con SDRA, según los criterios de Berlín. Durante el período de estudio no se produjeron cambios en los protocolos de tratamiento para el SDRA. Los puntajes de propensión se calcularon con ajuste según las características demográficas (edad, sexo, índice de masa corporal y antecedente de tabaquismo), las comorbilidades (enfermedad pulmonar crónica, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad coronaria, hipertensión arterial y diabetes) y la gravedad de la enfermedad en el momento de la internación en UCI, valorada con el Sequential Organ Failure Assessment. Se analizaron las complicaciones gastrointestinales –elevación de las transaminasas, íleo, síndrome de Ogilvie e isquemia mesentérica– en los dos grupos de enfermos. Las comparaciones entre los grupos se realizaron con pruebas de Wilcoxon, de chi al cuadrado o de Fisher, según el caso. Con el objetivo de determinar si las diferencias en la duración de la enfermedad contribuyen al riesgo de complicaciones gastrointestinales, se calcularon los índices de incidencia y el tiempo hasta la aparición de complicaciones, con curvas de Kaplan-Meier.

Resultados

Fueron analizados 486 pacientes con SDRSA: 244 sin COVID-19 y 242 pacientes con COVID-19. La mediana de edad de los enfermos fue de 60.5 años (rango intercuartílico, 48 a 71 años) y de 62 años (53 a 73.5 años), en los enfermos con COVID-19 y sin COVID-19, respectivamente. En el mismo orden, los porcentajes de hombres fueron de 66.5% y 54.9%.

En total, 92 pacientes con COVID-19 y SDRA fueron comparados por medio de puntajes de propensión, con 92 enfermos con SDRA, sin COVID-19. En los sujetos sin COVID-19, el SDRA fue secundario a infecciones bacterianas (60%), aspiración (27%), influenza (7%), infección por virus respiratorio sincicial (2%) y neumonía por Pneumocystis jiroveci (2%).

Los pacientes con SDRA y COVID-19 tuvieron con mayor frecuencia complicaciones gastrointestinales (74%), en comparación con los enfermos sin COVID-19 (37%; p < 0.001, cociente de índice de incidencia de 2.33; intervalo de confianza del 95%: 1.52 a 3.63). La diferencia en la aparición de complicaciones gastrointestinales entre los grupos fue más pronunciada después del tercer día de la enfermedad grave.

En particular, los pacientes con COVID-19 tuvieron riesgo más alto de elevación de las enzimas hepáticas (55%, en comparación con 27%, p < 0.001), íleo grave (48%, en comparación con 22%, p < 0.001) e isquemia intestinal (4%, en comparación con 0%; p = 0.04). Tres de cuatro pacientes con COVID-19 e isquemia intestinal fueron sometidos a cirugía y se encontraron hallazgos compatibles con COVID-19 intestinal, según referencias de otros estudios. Se observaron trombos de fibrina en la microvasculatura, con áreas de necrosis.

Conclusión

Los resultados del presente estudio indican que los pacientes con SDRA por COVID-19 tienen riesgo significativamente más alto de presentar complicaciones gastrointestinales, en comparación con los enfermos con SDRA, sin COVID-19. Por lo tanto, los pacientes con COVID-19 tendrían un fenotipo diferente del de los pacientes con SDRA convencional.

Las células epiteliales intestinales expresan fuertemente enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2), el receptor funcional para SARS-CoV-2; este fenómeno explicaría la elevada probabilidad de compromiso de órganos abdominales, en el contexto de COVID-19. Asimismo, la utilización de dosis altas de opioides y la coagulopatía inducida por COVID-19 también explicarían el índice desproporcionadamente alto de íleo y de enfermedad isquémica intestinal; en cambio, las diferencias entre los grupos no serían atribuibles a la duración de la enfermedad. La realización del estudio en un único centro y la no disponibilidad de determinaciones de los marcadores inflamatorios fueron algunas de las limitaciones que deben tenerse en cuenta para el presente trabajo. Se requieren más investigaciones a mayor escala para comprender los mecanismos fisiopatogénicos involucrados en la aparición de complicaciones gastrointestinales en pacientes con COVID-19 y SDRA.