Introducción

Desde su descripción a finales de 2019, la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés), causada por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2) se transformó en pandemia, con más de 29 millones de personas afectadas en todo el mundo y más de 900 000 decesos hasta mediados de septiembre de 2020. COVID-19 grave se asocia con síndrome de distrés respiratorio agudo y manifestaciones sistémicas, entre ellas daño del miocardio, tormenta de citoquinas y coagulopatía. El daño del miocardio, definido en presencia de niveles séricos altos de troponina, ha sido referido en el 7.2% al 36% de los pacientes con COVID-19; esta anormalidad se ha vinculado con riesgo aumentado de mortalidad. El incremento de los marcadores de inflamación también se asoció con COVID-19 grave.

Sin embargo, la especificidad del incremento de los niveles séricos de estos marcadores, en términos de la predicción de la evolución clínica, por ejemplo aparición de arritmias y riesgo de mortalidad, todavía no ha sido definida. En el presente estudio, los autores utilizaron un registro multicéntrico para caracterizar la distribución de los niveles de los biomarcadores en pacientes internados por COVID-19, determinar la asociación independiente entre estos biomarcadores y la evolución clínica (arritmias y mortalidad) y crear un nuevo puntaje para la predicción de la mortalidad intrahospitalaria a los 30 días.

Pacientes y métodos

El estudio de observación abarcó a todos los pacientes consecutivos con COVID-19 confirmada, internados en el New York-Presbyterian (NYP)/Weill Cornell Medicine (WCM), un centro académico de derivación de nivel cuaternario, con 862 camas, y en el NYP/Lower Manhattan Hospital (LMH), un hospital comunitario con 180 camas, entre marzo y abril de 2020. Todos los pacientes tenían infección por SARS-CoV-2 confirmada por reacción en cadena de la polimerasa (PCR por su sigla en inglés) por transcriptasa inversa en tiempo real en hisopado nasofaríngeo.

Se tuvieron en cuenta el sexo, la raza y la edad, las comorbilidades preexistentes (enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial, diabetes, antecedente de fibrilación auricular, enfermedad pulmonar, enfermedad renal y tumores malignos), la necesidad de aporte de oxígeno en el transcurso de las tres horas posteriores al momento de internación, los hallazgos en la radiografía de tórax (al inicio y durante el seguimiento), los parámetros en la ecocardiografía transtorácica (fracción de eyección del ventrículo izquierdo y función del ventrículo derecho) y las variables bioquímicas (niveles séricos de troponina [TnI], proteína C-reactiva [PCR], péptido natriurético tipo B [BNP], ferritina y dímero-D). El seguimiento se prolongó hasta mayo de 2020, de modo que todos los enfermos fueron observados durante 30 días como mínimo.

En los análisis también se consideraron la evolución clínica, los fármacos administrados (antivirales, hidroxicloroquina, esteroides y vasopresores) y las complicaciones (internación en unidades de cuidados intensivos, insuficiencia respiratoria con necesidad de asistencia ventilatoria mecánica, septicemia, tromboembolismo venoso, tromboembolismo arterial, accidente cerebrovascular, accidente isquémico transitorio  y daño renal agudo con necesidad de terapia de reemplazo renal).

El criterio principal de valoración fue la mortalidad intrahospitalaria por cualquier causa a los 30 días, en tanto que la aparición de arritmias fue un criterio secundario de valoración. Se consideraron los niveles máximos para cada biomarcador, según los valores de referencia de las instituciones. Las comparaciones entre los grupos se realizaron con pruebas de la t, de chi cuadrado o de Wilcoxon, según el caso.

Resultados

La cohorte para la derivación del puntaje de riesgo estuvo integrada por 440 pacientes de 65 años en promedio (65.3% hombres). Globalmente el 99.6% de los pacientes presentaron niveles séricos aumentados de algún biomarcador. Entre los biomarcadores analizados, los niveles séricos de TnI ≥ 0.34 ng/ml fue el único factor predictivo independiente de la mortalidad intrahospitalaria a los 30 días (odds ratio [OR] ajustado de 4.38; p < 0.001). Los pacientes con un valor de 3 o más alto en el puntaje que incluyó a la hipoxia en el momento de la internación, la edad y los niveles de TnI (HA₂T₂) tuvieron un índice de mortalidad a los 30 días de 43.7%, en comparación con 5.9% entre los sujetos con puntaje de menos de 3. El valor del área bajo la curva ROC del puntaje HA₂T₂ fue de 0.834 para la cohorte de derivación y de 0.784 en la cohorte de validación.

Conclusión

Los niveles séricos altos de troponina, BNP, PCR, ferritina y dímero-D son comunes entre los pacientes internados por COVID-19. En comparación con otros biomarcadores, los niveles séricos altos de troponina I se asocian con el mayor poder de predicción de la mortalidad asociada con COVID-19. El puntaje de riesgo, con la incorporación de la edad, la hipoxia en el momento de la internación y los niveles máximos de troponina iguales o superiores a 0.34 ng/ml, permite identificar con precisión aquellos pacientes con COVID-19 y riesgo más alto de enfermedad grave, deterioro clínico y mortalidad. A su vez, la predicción del riesgo permitiría optimizar la terapia.