Introducción

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), causada por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Virus [SARS]-CoV-2), esencialmente afecta el sistema respiratorio y puede ser causa de insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica. Alrededor de la tercera parte de estos pacientes deben ser internados en unidades de cuidados intensivos (UCI) para la administración de sostén respiratorio avanzado. La cantidad de pacientes en estado crítico durante la pandemia de COVID-19 ha generado consecuencias devastadoras para los sistemas de salud. Los estudios publicados en la primera fase de la pandemia mostraron la evolución desfavorable de los pacientes con COVID-19 y la necesidad de asistencia ventilatoria mecánica; en una revisión sistemática reciente se refirieron índices de mortalidad de 45%, significativamente más altos entre sujetos de edad avanzada. Los recursos limitados para la atención de la salud obligan a considerar abordajes innovadores menos invasivos, como la posición prona (PP) de los enfermos no intubados con insuficiencia respiratoria hipoxémica. Estos abordajes se implementaron inicialmente en sala de guardia, sala general o UCI, como métodos adyuvantes a las terapias con oxígeno, la cánula nasal a alto flujo y la ventilación no invasiva.

La posible eficacia de la PP en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aún no se ha determinado; sin embargo, la evidencia disponible sugiere que es factible y que en pacientes no intubados se asocia con mejoría de la oxigenación. La PP en pacientes despiertos es más fácil de aplicar que la PP en pacientes intubados y, en teoría, podría asociarse con reducción del riesgo de eventos adversos graves que se observan en pacientes intubados. El deterioro de la oxigenación a pesar del soporte respiratorio menos invasivo es uno de los factores que motivan asistencia ventilatoria invasiva. La PP mejora la oxigenación al aumentar la relación entre la ventilación y la perfusión, en números importantes de unidades alveolares localizadas en áreas dorsales de los pulmones. El peso del corazón, los pulmones y las vísceras abdominales aumenta la presión en la pleura dorsal y reduce las presiones transpulmonares en las regiones dorsales, con gradiente de presión ventral-dorsal. En pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo, este gradiente se intensifica aún más por el incremento de la masa de pulmón edematoso que genera colapso de las regiones dorsales; además el gradiente gravitacional aumenta la perfusión en estas zonas, de modo que se generan regiones de baja ventilación con perfusión elevada. La magnitud del efecto de la PP sobre la oxigenación y su capacidad para mejorar las variables de evolución clínica se conocen poco. El objetivo de la presente revisión sistemática con metanálisis fue determinar los efectos de la PP sobre las variables de oxigenación (cociente de PaO₂ y FiO₂, PaO₂ o saturación periférica de oxígeno [SpO₂]). Los criterios secundarios de valoración fueron los índices de intubación endotraqueal, mortalidad intrahospitalaria y eventos adversos.

Materiales y métodos

Los artículos, publicados entre 1 de diciembre de 2019 y 9 de noviembre de 2020, se identificaron mediante búsquedas en PubMed, Embase, y la revisión sistemática continua de COVID-19. Se analizaron estudios realizados con pacientes con COVID-19 e hipoxemia, no intubados, en PP. Se tuvieron en cuenta el ámbito de internación (UCI o sala), la dosis de PP (minutos por día), la frecuencia (sesiones por día), la asistencia respiratoria durante la PP, los cambios relativos en las variables de oxigenación, la frecuencia respiratoria antes y después de la PP, y los índices de intubación y mortalidad.

Resultados

Se analizaron 25 estudios de observación en los cuales se analizaron los efectos de la PP en 758 pacientes. Se comprobó heterogeneidad sustancial en el ámbito de implementación de la PP, la dosis y la frecuencia y el sostén respiratorio. Se comprobaron mejoras significativas en el cociente PaO₂/FiO₂ (diferencia promedio de 39; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 25 a 54), la PaO₂ (diferencia promedio de 20mm Hg; IC 95%: 14 a 25), y la saturación periférica de oxígeno (diferencia promedio de 4.74%; IC 95%: 3 a 6%).

La frecuencia respiratoria disminuyó con la PP (diferencia promedio de –3.2 respiraciones por minuto; IC 95%: –4.6 a –1.9). Los índices de intubación y de mortalidad fueron de 24% (IC 95%: 17 a 32%) y de 13% (IC 95%: 6 a 19%), respectivamente. No se registraron diferencias significativas en los índices de intubación entre los pacientes que recibieron PP en UCI o en sala (32% [69 de 214], en comparación con 33% [107 de 320]; p = 0.84). No se registraron efectos adversos.

Conclusión

En la presente revisión sistemática con metanálisis se observaron mejoras significativas en las variables de oxigenación, y en la frecuencia respiratoria después de la PP. Los resultados, sin embargo, deberán ser confirmados en estudios futuros.