Introducción

Los resultados de 8 estudios clínicos aleatorizados en los cuales se evaluaron los efectos del tratamiento con tocilizumab en pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) fueron heterogéneos. Si bien en 4 de ellos alcanzó el criterio principal de valoración, sólo se refirieron mejoras en los índices de supervivencia a los 28 días en los dos ensayos a mayor escala y con las tasas más altas de mortalidad – estudios RECOVERY y REMAP-CAP.

Se destaca, sin embargo, que sólo en el RECOVERY se incluyeron exclusivamente pacientes con niveles elevados de la proteína C-reactiva (PCR). Además, en ambas investigaciones se analizó un porcentaje elevado de pacientes tratados con dexametasona (>80% de los enfermos en los dos grupos de tratamiento). Las diferencias en los criterios de valoración podrían obedecer a las poblaciones analizadas, el diseño de los estudios, el tratamiento, o la duración del seguimiento.

En un estudio previo Cohort Multiple randomized controlled trials open-label of immune modulatory drugs and other treatments in COVID-19 patients (CORIMUNO-TOCI-1) los autores analizaron los efectos del tratamiento con tocilizumab en pacientes internados con aporte de oxígeno (índice de flujo≥3 l/min), pero sin necesidad de oxígeno a flujo alto o de asistencia ventilatoria.

En el estudio se logró el criterio principal de valoración de eficacia, el parámetro integrado por el porcentaje de pacientes sin necesidad de asistencia ventilatoria no invasiva o de intubación y de decesos; sin embargo, no se observaron diferencias entre el grupo de tocilizumab y el grupo control, en la supervivencia a los 28 días. En el presente ensayo de seguimiento, se comunican los resultados del período extendido de observación a 90 días, y se analizan posibles diferencias en la supervivencia, en relación con los niveles basales de PCR.

Pacientes y métodos

La supervivencia a los 3 meses en los grupos de tratamiento se analizó con modelos de Cox de efectos aleatorios, con ajuste por edad en el momento de la asignación aleatoria a los grupos y el centro de participación. Los efectos de los niveles basales de PCR se estudiaron en análisis post hoc.

Resultados

Hasta el día 90 de seguimiento se registraron 7 decesos entre 63 pacientes (11%) asignados a tratamiento con tocilizumab, en comparación con 11 de 67 (18%) enfermos en el grupo de cuidados habituales (hazard ratio [HR] ajustado de 0.64; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.25 a 1.65).

Cuando las variables de valoración se analizaron en función de los niveles basales de PCR, se comprobó una interacción significativa entre los niveles de PCR y el criterio principal de valoración a los 14 días y la supervivencia a los 90 días; el tratamiento con tocilizumab fue eficaz en los pacientes con niveles basales de PCR de más de 15.0 mg/dl, pero no en los enfermos con concentración plasmática de PCR de 15.0 mg/dl o menos.

Entre los pacientes con niveles basales de PCR de más de 15 mg/dl, la probabilidad de alcanzar el criterio principal integrado de valoración (porcentaje de pacientes con necesidad de ventilación no invasiva o invasiva o que fallecieron) fue de 18%, en comparación con 57% en el grupo de tratamiento convencional (HR de 0.18; IC 95%: 0.06 a 0.59).

Asimismo, los índices de mortalidad a los 90 días fueron de 9% y de 35% en los grupos de tratamiento con tocilizumab y control, respectivamente (HR de 0.18; IC 95%: 0.04 a 0.89).

Los tratamientos convencionales difirieron según los centros y en el curso del tiempo. Los autores destacan que el tamaño de la muestra fue reducido y que los intervalos de confianza fueron amplios. Por último, el estudio estuvo dirigido a un segmento acotado de pacientes con COVID-19 (pacientes con 5 puntos en la World Health Organization Cognitive Performance Scale y con necesidad de tratamiento con oxígeno de 3 l/min como mínimo), de manera que los resultados podrían no ser generalizables a la totalidad de pacientes con COVID-19.

Conclusión

Los resultados del presente estudio con seguimiento de 90 días sugieren que tocilizumab podría considerarse para el tratamiento de pacientes con neumonía asociada con COVID-19 moderada a grave  y niveles séricos altos de PCR. Se requieren más estudios para identificar a los pacientes con mayores posibilidades de mejorar en el contexto del tratamiento con tocilizumab y dexametasona.