Resúmenes amplios

SÍNDROME METABÓLICO Y GRAVEDAD DE LA COVID-19


Cleveland, EE.UU.
En el presente estudio realizado con pacientes asistidos en un centro de nivel terciario de los Estados Unidos, el síndrome metabólico (SM) se asoció con índices más altos de internación y de mortalidad. En los análisis de variables múltiples, los pacientes con SM tuvieron riesgo 77% más alto de internación, 56% más riesgo de internación en unidades de cuidados intensivos (UCI) y 81% más riesgo de mortalidad. Los valores altos de los cocientes aspartato aminotransferesa:alanino aminotransferesa y de triglicéridos:colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad se correlacionaron con los índices de internación y de internación en UCI, pero no con la mortalidad.

Metabolic Syndrome and Related Disorders 1-8

Autores:
Kashyap SR, Wu S, Zhou K

Institución/es participante/s en la investigación:
Cleveland Clinic Lerner College of Medicine

Título original:
Impact of Metabolic Syndrome on Severity of COVID-19 Illness

Título en castellano:
Efectos del Síndrome Metabólico sobre la Gravedad de la Enfermedad por Coronavirus 2019

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
3.21 páginas impresas en papel A4

Introducción

La gravedad de la infección por coronavirus 2 causante del síndrome respiratorio agudo grave (severe acute respiratory syndrome [SARS]-CoV-2) y la mortalidad asociada se han vinculado con diversas comorbilidades, entre ellas, la resistencia a la insulina, la obesidad visceral y la inflamación adipogénica.

En un estudio con 44 672 pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por su sigla en inglés) confirmada, los índices de mortalidad fueron más altos entre los pacientes con diversas afecciones subyacentes, por ejemplo del 10.5% en individuos con enfermedad cardiovascular, del 7.3% en pacientes con diabetes y del 6.0% en sujetos con hipertensión arterial, en comparación con un índice global de mortalidad del 2.3%.

En Nueva York, las principales comorbilidades asociadas con los decesos en pacientes con COVID-19 fueron la hipertensión arterial (55.4%), la diabetes (37.3%) y las hiperlipidemias (18.5%). En un metanálisis reciente, los individuos con obesidad tuvieron peor evolución clínica respecto de aquellos sin obesidad (odds ratio [OR] de 2.31).

Los pacientes con dislipidemia tuvieron COVID-19 más grave (riesgo relativo de 1.39). Asimismo, la prevalencia de diabetes (OR: 3.52) y de hipertensión arterial (OR: 2.69) fue más alta en pacientes con COVID-19 grave, en comparación con los sujetos no graves. Se ha sugerido que los pacientes sometidos a cirugía bariátrica por diabetes y obesidad tienen COVID-19 de mejor evolución clínica, en comparación con enfermos con iguales características, no operados. La mayoría de los estudios realizados hasta ahora analizaron los efectos individuales de la obesidad, la diabetes, las dislipidemias y la hipertensión arterial sobre la evolución clínica de pacientes con COVID-19.

En síndrome metabólico (SM), es decir la combinación de estas anormalidades, se acompaña de aumento de la grasa visceral y de la presión arterial, con dislipidemia aterogénica, o sea niveles aumentados de triglicéridos y colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc) y reducción de los niveles de colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad (HDLc), y con hiperglucemia.

Los pacientes con SM tienen riesgo aumentado de eventos cardíacos, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca y diabetes por diversos mecanismos. Además, el SM se caracteriza por un estado proinflamatorio que afecta las respuestas inmunológicas, contribuye en la activación de citoquinas después de la COVID-19 y aumenta el riesgo de mortalidad por eventos tromboembólicos.
Es posible que los pacientes con SM sean más susceptibles a presentar infección por SARS-CoV-2 y a tener evolución clínica más desfavorable. En un estudio, la incidencia acumulada de COVID-19 fue más alta en pacientes con SM; en una cohorte con 157 pacientes con COVID-19, la presencia de SM se asoció con evolución clínica intrahospitalaria más adversa y con índices más altos de mortalidad.

La prevalencia de SM es más elevada en América del Norte y Europa, en comparación con Asia, un fenómeno que podría explicar, en parte, la peor evolución clínica de la COVID-19 en los países occidentales.

En el presente estudio se analizaron pacientes del Cleveland Clinic Health System para la presencia de componentes clásicos y no clásicos del SM. El criterio principal de valoración fue la asociación entre el SM, definido según los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), y la evolución clínica, incluidos los índices de internación, de internación en unidades de cuidados intensivos (UCI) y de mortalidad, en pacientes con COVID-19. Las asociaciones entre marcadores bioquímicos del SM, como el cociente entre la aspartato aminotransferasa y la alanina aminotransferasa (AST:ALT], el ácido úrico y el cociente entre los triglicéridos y el HDLc y la evolución clínica fueron criterios secundarios de valoración. Específicamente, se analizó la hipótesis de que el SM y los biomarcadores se asociarían con evolución clínica más desfavorable de pacientes con COVID-19.

 

Pacientes y métodos

Para el estudio retrospectivo transversal se analizaron pacientes de más de 18 años con COVID-19, asistidos en todas las Cleveland Clinic de Ohio y Florida entre 8 de marzo y 17 de mayo de 2020, y registrados en el Cleveland Clinic Health System COVID-19.

El SM se definió con los criterios modificados de la OMS, o sea en presencia de al menos 3 de las siguientes anormalidades: índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2, glucemia en ayunas ≥ 100 mg/dl (o tratamiento con agentes hipoglucemiantes), niveles séricos de triglicéridos ≥ 150 mg/dl (o tratamiento hipolipidémico), niveles de HDLc < 40 mg/dl en los hombres, o < 50 mg/dl en las mujeres (o tratamiento para la dislipidemia), y presión arterial sistólica o diastólica > 130 o > 85 mm Hg, respectivamente (o tratamiento antihipertensivo). Cuando no se dispuso de información acerca de la glucemia en ayunas, los valores de glucosa > 200 mg/dl en muestras aleatorias, el diagnóstico de diabetes tipo 1 o tipo 2 y el tratamiento antidiabético (con metformina, sulfonilureas, inhibidores de la acarbosa, inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2, agonistas de los receptores del péptido 1 similar al glucagón, inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 o insulina) se utilizaron para la identificación de los pacientes con diabetes.

Cuando no se dispuso de información acerca de los niveles de los triglicéridos, la concentración > 200 mg/dl o el uso de agentes hipocolesterolémicos (estatinas, fibratos, ezetimibe, inhibidores de PCSK9 o resinas secuestradoras de ácidos biliares) permitieron identificar a los enfermos con dislipidemias. Los pacientes con hipertensión arterial fueron aquellos que presentaron los valores mencionados de presión arterial sistólica o diastólica, y los enfermos que recibían inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueantes de los receptores de angiotensina, bloqueantes de los canales de calcio o betabloqueantes. Se consideraron todos los valores de laboratorio obtenidos en el transcurso del año previo al diagnóstico de COVID-19.

Para la evolución clínica se utilizó la escala modificada de la OMS: 1, pacientes no internados; 2, pacientes internados sin necesidad de tratamiento con oxígeno; 3, pacientes internados con necesidad de tratamiento con oxígeno; 4, pacientes internados con necesidad de terapia con oxígeno en flujo alto por vía nasal, ventilación mecánica no invasiva o ambas; 5, pacientes internados con necesidad de tratamiento con oxigenación por membrana extracorpórea, ventilación invasiva o ambas, y 6, pacientes fallecidos. Se tuvieron en cuenta diversas variables de confusión, entre ellas la edad, el sexo, la etnia y las comorbilidades, como la hipertensión arterial, la apnea obstructiva del sueño, la enfermedad hepática grasa no alcohólica, el síndrome de ovarios poliquísticos, el asma, la insuficiencia cardíaca y la enfermedad coronaria, todas ellas comúnmente asociadas con el SM.

Las comparaciones estadísticas se realizaron con pruebas de chi al cuadrado, de Pearson, de Wilcoxon, de Kruska-Wallis o de la t, según el caso. Se aplicaron correlaciones de Spearman y modelos de regresión logística; se estimaron los OR, con intervalos de confianza del 95% (IC 95%).

Resultados

Entre el 8 de marzo y el 17 de mayo de 2020 se analizaron 23 282 pacientes con COVID-19, registrados en el Cleveland Clinic Health System de Ohio y Florida. Un total de 3679 pacientes (15.8%) tuvieron resultados positivos y fueron incluidos en los análisis: 2146 pacientes para el subgrupo con SM, 2475 para el subgrupo con datos para el cociente AST:ALT, y 1806 pacientes para el subgrupo de cociente triglicéridos:HDLc.

Para 2146 pacientes con resultados positivos para COVID-19 se dispuso de información acerca del SM (58.3%); 834 de ellos (38.9%) reunieron los criterios para SM.

Entre los pacientes con SM, la edad promedio fue de 56.5 años, y el 56% eran mujeres. Los individuos con SM fueron, por lo general, de mayor edad, de sexo masculino y afroamericanos, tuvieron IMC más alto, y con mayor frecuencia presentaron hipertensión arterial, síndrome de apnea obstructiva del sueño, enfermedad hepática grasa no alcohólica, asma, insuficiencia cardíaca y enfermedad coronaria (p < 0.05 en todos los casos).

Los pacientes con SM tuvieron valores más altos de glucosa, triglicéridos, AST y ALT, y valores más bajos de HDLc (p < 0.001 en todos los casos).

Los pacientes con SM tuvieron índices más altos de internación, de internación en UCI y de mortalidad (p < 0.01). Asimismo, los enfermos con SM requirieron con mayor frecuencia asistencia ventilatoria invasiva (p < 0.001). En los análisis de variables múltiples, los pacientes con SM tuvieron 77% más riesgo de internación por COVID-19, en comparación con aquellos sin SM, luego de considerar la edad, el sexo, la etnia y la presencia de asma, enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca.

Las probabilidades de requerir internación en UCI fueron 56% más altas en los pacientes con COVID-19 y SM, en tanto que el riesgo de mortalidad fue 81% más elevado en los individuos con SM.

Los pacientes de raza blanca tuvieron riesgo 56% más bajo de internación, en comparación con los pacientes afroamericanos. La edad se asoció de manera positiva con las tres variables de evolución clínica, mientras que el sexo y la insuficiencia cardíaca se relacionaron solo con la necesidad de internación y con la necesidad de internación en UCI. El asma y la etnia solo se vincularon con la necesidad de internación.

Para 2475 pacientes (67.3%) se dispuso de datos acerca del cociente AST:ALT. Un total de 1655 (66.9%) sujetos tuvieron cociente > 1, y 820 (33.1%) tuvieron cociente ≤ 1. Los pacientes con cociente AST:ALT > 1 fueron de más edad y, por lo general, hombres y de raza negra; además, habitualmente tuvieron IMC más elevado y más comorbilidades. Los valores de glucosa, triglicéridos, AST y ALT fueron más elevados en pacientes con cociente AST:ALT > 1. En estos enfermos también se observaron índices más altos de internación y mayor necesidad de asistencia ventilatoria.

En los modelos de variables múltiples se registraron OR más altos de internación y de internación en UCI, aunque no de mortalidad, entre los individuos con cociente AST:ALT alto.

En los modelos con ajuste según la edad, el sexo, la etnia, el asma, la enfermedad coronaria y la insuficiencia cardíaca, el cociente AST:ALT se mantuvo como un factor predictivo significativo de internación y de internación en UCI. La edad y la etnia se asociaron con las tres variables de evolución clínica desfavorable; el sexo y la insuficiencia cardíaca se vincularon con la internación y la internación en UCI, mientras que el asma solo se asoció con la necesidad de internación.

Los cocientes para los niveles de triglicéridos y HDLc se analizaron de manera continua en 1806 (49.1%) pacientes. Las medianas fueron más altas en los hombres, los sujetos de raza blanca y en los pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño, insuficiencia cardíaca y enfermedad coronaria. La mediana de los cocientes triglicéridos:HDLc fue más alta entre los pacientes que requirieron internación o internación en UCI, y entre aquellos que fallecieron o que tuvieron mayor necesidad de asistencia ventilatoria.

El cociente triglicéridos:HDLc se correlacionó de manera positiva, pero débil, con el IMC.

Conclusión

La hipertensión arterial, la diabetes y la obesidad son comorbilidades frecuentes y comúnmente asociadas con evolución clínica desfavorable en pacientes con COVID-19. En el presente estudio, realizado en una institución de nivel terciario, se caracterizaron las asociaciones entre los indicadores clínicos y bioquímicos del SM y la evolución clínica de la COVID-19. Los resultados indican que el SM se asocia con índices más altos de internación y de mortalidad. En los análisis de variables múltiples, los pacientes con SM tuvieron riesgo 77% más alto de internación, 56% más riesgo de internación en UCI y 81% más riesgo de mortalidad. Los valores altos de los cocientes AST:ALT y de triglicéridos:HDL-C se asociaron con los índices de internación y de internación en UCI, pero no con la mortalidad.

Por lo tanto, los pacientes con SM tienen índices significativamente más altos de internación y de mortalidad por COVID-19, incluso después de considerar diversas variables de confusión. La corrección de la obesidad, la hiperglucemia, las dislipidemias y la hipertensión arterial constituyen, entonces, objetivos terapéuticos importantes para reducir la evolución clínica desfavorable y el riesgo de mortalidad, en pacientes con COVID-19.



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