Introducción

Casi el 80% de los pacientes hospitalizados con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por sus siglas en inglés) necesitan oxigenoterapia y hasta un tercio evolucionan a neumonía grave que puede requerir asistencia respiratoria no invasiva o ventilación mecánica invasiva. En personas con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda de moderada a grave se ha promovido el oxígeno nasal de alto flujo (ONAF) como un medio eficaz para mejorar la oxigenación y disminuir la intensificación del soporte respiratorio y la intubación, en comparación con la oxigenoterapia convencional. Sin embargo, en pacientes con neumonía e hipoxemia leve por COVID-19, el beneficio clínico del ONAF sigue sin estar claro. Se cree que la ONAF puede prevenir la progresión del daño pulmonar en esta población.

El objetivo de la presente investigación fue examinar si el ONAF, en comparación con la oxigenoterapia convencional, podría reducir los requerimientos de progresión en la  asistencia respiratoria en pacientes con neumonía e hipoxemia leve por COVID-19.

Métodos

El presente ensayo multicéntrico, aleatorizado, de grupos paralelos y abierto fue realizado en 27 centros en seis países (Italia, Grecia, España, Portugal, Polonia, Turquía). Los pacientes mayores de 18 años con neumonía por COVID-19 (confirmada por laboratorio) y saturación periférica de oxígeno (SpO₂) ≤ 92% que requerían oxigenoterapia fueron aleatorizados en proporción 1:1 a para recibir ONAF u oxigenoterapia convencional. No fue posible el cegamiento de los pacientes y del personal sanitario. Aparte de las intervenciones asignadas al azar, todos los pacientes recibieron tratamientos de acuerdo con el juicio clínico de los médicos tratantes, los protocolos locales y la práctica clínica habitual. Los tratamientos asignados al azar se iniciaron dentro de los 15 minutos de dicha asignación. El criterio de valoración  principal fue la tasa de progresión en la asistencia respiratoria (es decir, presión positiva continua en las vías respiratorias, ventilación no invasiva o ventilación mecánica invasiva) dentro de los 28 días.

Entre los criterios de valoración secundarios, la recuperación clínica se definió como la mejora en la oxigenación (SpO₂ ≥ 96% con oxígeno inspirado fraccional (FiO₂) ≤ 30% o presión parcial de dióxido de carbono arterial/relación FiO₂ > 300 mm Hg). Se realizaron análisis de subgrupos preespecificados en el criterio principal según el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso hospitalario (< 5 frente a ≥ 5 días), el tiempo desde la hospitalización hasta la inscripción (< 6 frente a ≥ 6 horas), la edad (< 65 frente a ≥ 65 años), las comorbilidades (< una frente a ≥ una comorbilidad) y la frecuencia respiratoria en la aleatorización (< 25 respiraciones por minuto frente a ≥ 25 respiraciones por minuto ). El análisis se basó en la intención de tratar, es decir que todos los pacientes fueron analizados en el grupo al que habían sido asignados, sin exclusiones después de la aleatorización salvo por la retirada del consentimiento. El cociente de riesgo (CR) fue calculado con intervalo de confianza del 95% (IC 95%).

Resultados

Entre el 10 de febrero de 2021 y el 26 de agosto de 2021, se examinaron 1866 pacientes y 364 fueron aleatorizados (182 recibieron ONAF y 182, oxigenoterapia convencional). De los 364 participantes, dos retiraron el consentimiento para el uso de los datos (uno en cada grupo), y 362 pacientes (media de edad: 59 años; 131 (36%) mujeres) se incluyeron en el análisis final (n = 181 en cada grupo). La última fecha de seguimiento de 60 días fue el 25 de octubre de 2021. Las características iniciales y las cointervenciones se distribuyeron uniformemente entre los grupos. En la aleatorización, la media de la SpO₂ fue del 89% y la media de la frecuencia respiratoria fue de 21 respiraciones/min en ambos grupos. La mediana del puntaje de disnea fue de 2 y 3 en los grupos ONAF y oxigenoterapia convencional, respectivamente. La media del índice de comorbilidad de Charlson fue de 2.2 en ambos grupos. La mediana de tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso hospitalario fue de 7 días y 6 días, y la mediana de tiempo desde el ingreso hospitalario hasta la aleatorización fue de 8 horas y 6 horas en el grupo ONAF y oxigenoterapia convencional, respectivamente.

En total, al día 28, 55 (30.3%) de 181 pacientes asignados a ONAF y 70 (38.6%) de 181 asignados a oxigenoterapia convencional requirieron una progresión en la asistencia respiratoria, sin diferencias significativas entre los grupos (diferencia de riesgo absoluto: -8.2%, IC 95%: -18% a +1.4%; CR: 0.79, IC 95%: 0.59 a 1.05; p = 0.09). No hubo diferencias significativas en la recuperación clínica (69.1% frente a 60.8%; diferencia de riesgo absoluto: 8.2%, IC 95%: -1.5% a +18.0%; CR: 1.14, IC 95%: 0.98 a 1.32), ingreso en la unidad de cuidados intensivos (7.7% frente a 11%, diferencia de riesgo absoluto: -3.3%, IC 95%: -9.3% a +2.6%) y en la duración de la estadía hospitalaria (11 frente a 11 días, diferencia de riesgo absoluto: -1%, IC 95%: -3.1% a +1.1%).

Conclusiones

Los resultados del presente ensayo indican que entre los pacientes con neumonía e hipoxemia leve por COVID-19, el uso de ONAF no reduce de manera significativa los requerimiento de progresión en la asistencia respiratoria.