Introducción

Continúa el debate sobre el nivel de infección asintomática por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2, por sus siglas en inglés), la causa de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por sus siglas en inglés). Los estudios que evalúan a las personas en solo un punto temporal sobrestiman la proporción de infección asintomática verdadera porque aquellos que desarrollan síntomas de COVID-19 serán clasificados erróneamente como asintomáticos, pero otros tipos de estudios podrían subestimar la proporción si, por ejemplo, las personas con síntomas se incluyen en una población de estudio. La cantidad de estudios publicados sobre el SARS-CoV-2 aumenta continuamente, los tipos de estudios están cambiando y, desde 2021, las vacunas están disponibles y han surgido variantes preocupantes.

El objetivo de la presente investigación fue analizar qué proporción de personas que se infectan por SARS-CoV-2 no experimenta ningún síntoma durante la infección, cuál es la contagiosidad de la infección por SARS-CoV-2 asintomática y presintomática, en comparación con la sintomática y qué proporción de la transmisión del SARS-CoV-2 en una población corresponde a personas asintomáticas o presintomáticas.

Métodos

Se realizó una actualización de una revisión sistemática viva, una revisión sistemática que proporciona un resumen en línea de los hallazgos y se actualiza cuando se dispone de nuevas pruebas relevantes. El protocolo se publicó por primera vez el 1 de abril de 2020 y se actualizó por última vez el 18 de junio de 2021. Se realizaron búsquedas en PubMed, Embase, bioRxiv y medRxiv, agregados en una base de datos de bibliografía sobre SARS-CoV-2, más recientemente el 6 de julio de 2021. Se incluyeron estudios con personas con SARS-CoV-2 diagnosticado por laboratorio, que documentaron el estado de los síntomas al principio y al final del seguimiento, o estudios de modelos matemáticos. Se excluyeron los estudios restringidos a personas ya diagnosticadas, de personas solas o familias, o sin seguimiento suficiente. Un revisor extrajo los datos y un segundo verificó la extracción, y los desacuerdos se resolvieron mediante discusión o un tercer revisor. El riesgo de sesgo en los estudios empíricos se evaluó con una lista de verificación personalizada y los estudios de modelado con una lista de verificación publicada. Todas las síntesis de datos se realizaron mediante modelos de efectos aleatorios. Los criterios de valoración principales fueron la proporción de pacientes con infección asintomática por SARS-CoV-2; relación entre las tasas de asintomáticos y presintomáticos respecto de los casos sintomáticos y se analizó un modelo de transmisión en el caso de pacientes asintomáticos y presintomáticos.

Resultados

Se incluyeron un total de 146 estudios.

Entre los 130 estudios empíricos con 28 426 personas con infección por SARS-CoV-2 (11 923 definidas con infección asintomática) en 42 países la heterogeneidad fue alta. Por lo tanto, no se estimó la media de la proporción de infecciones asintomáticas en general (rango intercuartil [RIC] del 14% al 50 %, intervalo de predicción del 2% al 90 %) o en 84 estudios basados en el cribado de poblaciones definidas (RIC del 20% al 65%, intervalo de predicción del 4% al 94%). En 46 estudios basados en investigaciones de contactos o brotes, la proporción resumida de asintomáticos fue del 19 % (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 15% a 25%, intervalo de predicción del 2% al 70%). Las proporciones estimadas de infecciones asintomáticas por SARS-CoV-2 fueron similares en estudios de investigaciones de contactos (16%, IC 95 %: 9% a 27%, RIC: 8% a 38%, 13 estudios) e investigaciones de brotes (20%, IC 95%: 15% a 28%, RIC: 8% a 38%, 33 estudios). Hubo riesgos de sesgo en todos los tipos de estudios empíricos.

Ocho estudios proporcionaron datos para calcular y comparar las tasas de ataques secundarios según el estado de los síntomas del caso índice. La tasa de ataque secundario en contactos de personas con infección asintomática en comparación con infección sintomática fue de 0.32 (IC 95%: 0.16 a 0.64, intervalo de predicción de 0.11 a 0.95). El riesgo de sesgo de información, específicamente en la evaluación de los síntomas, se consideró alto o poco claro en 5 de los 8 estudios incluidos.

En 13 estudios de modelado ajustados a los datos, la proporción de todas las transmisiones de SARS-CoV-2 de personas presintomáticas fue mayor que la de personas asintomáticas. Las estimaciones de las contribuciones de las infecciones asintomáticas y presintomáticas a la transmisión del SARS-CoV-2 fueron muy heterogéneas. La credibilidad de la mayoría de los estudios de modelado estuvo limitada por la ausencia de validación externa y de intervalos de incertidumbre para las estimaciones citadas. Los datos sobre infecciones asintomáticas causadas por variantes de preocupación, o con inmunidad después de la infección o vacunación, es limitada.

Conclusiones 

Según los estudios publicados hasta julio de 2021, la mayoría de las infecciones por SARS-CoV-2 no fueron persistentemente asintomáticas y las infecciones asintomáticas fueron menos infecciosas que las infecciones sintomáticas. Las estimaciones resumidas del metanálisis pueden ser engañosas cuando la variabilidad entre los estudios es extrema y se deben presentar los intervalos de predicción. Los estudios futuros deberían determinar la proporción asintomática de infecciones por SARS-CoV-2 causadas por variantes preocupantes y en personas con inmunidad después de la vacunación o infección previa. Sin estudios longitudinales prospectivos con métodos que minimicen los sesgos de selección y medición, es poco probable que las actualizaciones adicionales con los tipos de estudio incluidos en la presente revisión sistemática viva puedan proporcionar una estimación resumida confiable de la proporción de infecciones asintomáticas causadas por el SARS-CoV-2.