El despertar

El manejo de la insuficiencia cardíaca (IC) ha ido evolucionado con el correr de los años. Al principio sólo se contaba con digoxina y diuréticos para el tratamiento de esta afección. Posteriormente aparecieron otros tratamientos y enfoques terapéuticos, así como terapias con dispositivos. Las tres terapias básicas recomendadas para la IC consisten en inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)/bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA) en caso de tolerancia a IECA, betabloqueantes y antagonistas de aldosterona y mineralocorticoides (AAM). Además, se ha aprobado una combinación de vasodilatadores específicamente para pacientes de raza negra. El desarrollo farmacológico en esta materia ha sido acompañado de avances en dispositivos de electrofisiología como el desfibrilador cardioversor implantable (DCI) que forma parte de las directrices de manejo de la IC con fracción de eyección reducida (ICFEr). Este era el estado de la terapia médica/de dispositivos a finales de 2005. En la actualidad se debate por qué, a pesar de la eficacia demostrada, los médicos no recomiendan y prescriben estas terapias que salvan vidas, como los inhibidores de sistema de renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), los AAM y los betabloqueantes y, en lo referido a dispositivos, el uso insuficiente del DCI, especialmente en mujeres. Durante al menos diez años se esperaron nuevas terapias, ya que algunos pacientes con IC seguían siendo sintomáticos y otros eran verdaderamente intolerantes.

Un paréntesis

El estancamiento de nuevas terapias estuvo acompañado de un aumento en La prevalencia y la incidencia de IC tanto para varones como para mujeres. Los medicamentos reducían la mortalidad, pero el tema de las hospitalizaciones por IC se convirtió en el foco de atención.

Con el propósito de reducir las readmisiones hospitalarias y mejorar el seguimiento temprano después del alta, se crearon programas para mejorar la calidad de la atención del paciente hospitalizado por IC. Las clínicas especializadas se encargaron de construir estructuras y procesos de atención para lograr resultados favorables. La mayoría de las terapias orales eran genéricas y, por lo tanto, controladas en la farmacia con abundantes planes para reducir costos.

Esperanza de nuevo

Se ha seguido trabajando en el desarrollo de nuevos medicamentos observando el síndrome de IC desde diferentes perspectivas. Las terapias más nuevas son más costosas, pero pueden ser rentables cuando se comparan con mejores resultados en general. La combinación de sacubitril más valsartán en un solo fármaco para el manejo de la ICFEr ganó enorme repercusión en 2014 y desafió el estándar de atención, el enalapril. Poco tiempo después apareció otro nuevo agente, la ivabradina. Esta fue aprobada en los Estados Unidos para su uso en pacientes cuyas frecuencias cardíacas eran superiores a 70 a pesar de la dosis adecuada de betabloqueantes. No obstante, su uso en los Estados Unidos ha sido modesto.

Convertirse en el cuarto pilar, y otras terapias farmacológicas novedosas

Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) demostraron que previenen las hospitalizaciones por IC independientemente de la presencia de diabetes y confieren protección renal. Estos fármacos se convirtieron de forma rápida en el cuarto pilar del manejo de la ICFEr.

El vericiguat es otro medicamento novedoso para la IC cuyo mecanismo de acción esta relacionado con la vasodilatación. Este está aprobado como complemento de la terapia de la ICFEr.

Los inotrópicos se utilizaban en pacientes con IC únicamente cuando no había otras opciones disponibles con la advertencia de que la mortalidad puede verse afectada negativamente. El omecamtiv mecarbil es un inotrópico oral que está siendo estudiado en personas con ICFEr pero todavía no está aprobado para uso clínico. Este fármaco retrasa de forma mínima la sístole, pero sin un aumento de las demandas de O₂ miocárdico y sin toxicidad por calcio. En consecuencia, no aumentaría la mortalidad. Estudios recientes proponen que la elección del fármaco para ICFEr debería depender de las características del paciente. Se esta investigando cómo secuenciar medicamentos para lograr el tipo y la dosis óptimos.

Más allá de las drogas y los dispositivos

El manejo de la IC es complejo y no todos los pacientes pueden ser trasplantados o candidatos a dispositivos. Cada vez es más importante valorar el estado de salud general y la capacidad funcional del paciente con IC, incluida la deficiencia de hierro, con anemia o sin ésta, los trastornos del sueño, la depresión/salud mental, y la hiperpotasemia con disfunción renal o sin ésta. La calidad de vida es uno de los objetivos de las terapias actuales. Estas deben buscan abordar el bienestar general del sujeto. La rehabilitación cardíaca debe fomentarse y seguirse en sujetos con ICFEr ya que es segura y mejora el estado de salud, incluida la calidad de vida y, reduce los eventos cardiovasculares. Se ha observado que la terapia recomendada por sí sola no logra todos los objetivos propuestos y el manejo subóptimo es frecuente. Para ayudar a la terapia se sugiere el uso de quelantes de potasio para facilitar la titulación ascendente de los inhibidores de SRAA y AAM. Sin embargo, aún no se ha demostrado si esto optimiza el tratamiento.

Objetivos móviles del futuro

Los biomarcadores son herramientas rentables y eficaces para identificar la IC. Los péptidos natriuréticos son utilizados junto con el diagnóstico clínico como marcadores de estrés de la pared ventricular izquierda. Estos se han convertido en el estándar de referencia contra el cual se evalúan nuevos biomarcadores como la troponina de alta sensibilidad, marcadores de función renal e indicadores de lesión renal aguda, entre otros. Distintos estudios indican que las mediciones seriadas de la supresión soluble de la tumorigénesis-2 indican mejor el riesgo de mortalidad y predicen el empeoramiento de la IC, la rehospitalización, el trasplante cardíaco y la muerte que los péptidos natriuréticos. Se requieren investigaciones adicionales que examinen la aplicación de paneles de multibiomarcadores para mejorar la atención de la IC.

Diversos estudios coinciden en que la sobrecarga de presión no es lo mismo que la sobrecarga de volumen en la IC. Los pacientes con exacerbación de IC tienden a ser normovolémicos o hipovolémicos y los pacientes con estado de volumen bajo/normal parecen estar en mayor riesgo de hospitalización por IC. La regulación del volumen sanguíneo esplácnico y los mecanismos por los cuales el compartimiento venoso esplácnico parecen tener un papel clave en la IC y cada vez reciben mayor interés.

La IC se asocia con desequilibrio en la neuromodulación. Las terapias e intervenciones neuromoduladoras como por ejemplo la desnervación simpática cardíaca, desnervación renal, la modulación de la contractilidad cardíaca y la terapia de activación de los barorreceptores son un área de investigación en curso y han demostrado resultados prometedores en personas con IC. Aún queda por corroborar la seguridad y eficacia a largo plazo de estas intervenciones, así como en qué subgrupos de pacientes serían mas beneficiosas.

La IC se asocia con desregulación del sistema linfático. Este no puede drenar el exceso de liquido intersticial que provoca la congestión venosa asociada con la IC. Además, el estado proinflamatorio sistémico en IC aumenta la permeabilidad del sistema linfático y agrava aún más la acumulación de líquido extravascular. La optimización del drenaje linfático es uno de los objetivos terapéuticos de la IC que están siendo estudiados en la actualidad.

Los catéteres de arteria pulmonar han vuelto a aparecer en la escena después de haber caído en desgracia. Estos parecen ser particularmente útiles en el tratamiento guiado hemodinámicamente para mejorar los resultados en el shock cardiogénico. La reanimación con catéteres de arteria pulmonar demuestra beneficios tanto en el infarto agudo de miocardio como en el shock cardiogénico relacionado con la IC.

El interés en el diagnóstico temprano y el tratamiento del shock cardiogénico ha resurgido en los ultimo años. La clasificación estandarizada de la gravedad del shock cardiogénico ha demostrado una impresionante capacidad de pronóstico. Se han logrado identificar factores de riesgo adicionales que mejoran la estratificación del riesgo de mortalidad, como la presión auricular derecha, el empeoramiento de la etapa de shock y el deterioro retardado de la etapa de shock. La hipoperfusión sola puede identificar adecuadamente a los pacientes con shock cardiogénico en etapa temprana antes de que empeoren. Aún quedan aspectos por aclarar sobre este tema, pero ha habido una mejora simultánea en las terapias farmacológicas y la tecnología de dispositivos para abordar el shock cardiogénico. La comprensión de los fenotipos de shock cardiogénico permitirá el desarrollo de medicina de precisión.

El monitoreo remoto de la IC ha evolucionado de forma significativa y tiene el potencial de prevenir las hospitalizaciones y complicaciones asociadas. Se han aprobado dispositivos de monitoreo invasivo remoto que demuestran seguridad y eficacia clínica en pacientes con IC. Un dispositivo de monitoreo remoto ideal sería uno que pueda medir tanto la presión como el volumen.

La telesalud tiene sus limitaciones, pero puede facilitar la atención y el seguimiento del paciente con IC, y en consecuencia ayuda a prevenir las hospitalizaciones relacionadas. La inteligencia artificial tiene el potencial de cambiar la atención de la IC ya que permite analizar grandes datos generados por la telemedicina. Esto promete mejorar la medicina de precisión en la IC, proporcionar atención equitativa y mejorar los resultados relacionados con el paciente.

Conclusiones

El panorama de las terapias de la IC ha experimentado un cambio de paradigma y los objetivos para las terapias de la ICFEr continúan evolucionando. El futuro de las terapias de IC es increíblemente prometedor. La participación de múltiples partes interesadas siempre teniendo como partícipe principal al paciente es fundamental y necesaria para mejorar la atención de la IC.