Introducción

Los pacientes con fibrilación auricular (FA) tienen mayor riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) isquémico. Es por esto que reciben tratamiento preventivo con anticoagulantes. La predicción del riesgo de ACV es de gran importancia en este entorno ya que indica el momento de iniciar el tratamiento preventivo cuando los beneficios superan los riesgos de hemorragia. Se han desarrollado numerosos puntajes de riesgo para predecir el riesgo de ACV isquémico en pacientes con FA. Los más populares son la escala CHADS2 (2001) y su versión más actualizada la escala CHA2DS2-VASc (2010). En general, las escalas de riesgo actuales tienen una capacidad predictiva limitada para predecir el ACV isquémico en pacientes con FA. Para superar estas limitaciones, se han actualizado y desarrollado nuevos puntajes de riesgo. No obstante, estos no suelen ser sometidos a validación externa.

El objetivo de la presente investigación fue comparar de forma exhaustiva todos los puntajes disponibles de riesgo de ACV isquémico en pacientes con FA. Además, se analizan sus validaciones externas, actualizaciones, calidad metodológica y rendimiento predictivo.

Métodos

Se realizó una revisión sistemática con metanálisis de estudios que desarrollaron, validaron o actualizaron puntajes de riesgo de ACV isquémico en pacientes adultos con FA. La búsqueda bibliográfica se realizó en Pubmed y Web of Science en mayo de 2021. Los datos fueron extraídos de forma independiente. El rendimiento predictivo se evaluó mediante medidas estadísticas de discriminación y calibración. En general, el estadísticoC de < 0.60, 0.60 a 0.80 y > 0.80 indica una discriminación deficiente, razonable y buena. Para los estudios de actualización, se extrajo el índice de reclasificación neta y la mejora de la discriminación integrada. La calidad metodológica se evaluó con el Prediction Model Risk of Bias Assessment Tool. Se realizó un metanálisis de efectos aleatorios para resumir las medidas de discriminación de las escalas de riesgo originales incluidas. El riesgo de sesgo de publicación se valoró mediante gráfico en embudo. Se llevaron a cabo análisis de sensibilidad para valorar el efecto de la edad, la medida de resultado (ACV isquémico, tromboembolismo u otras medidas de resultado), la etnia, la anticoagulación, el riesgo de sesgo, el riesgo de ACV isquémico, el diseño del estudio, y el año de publicación sobre las habilidades discriminatorias de los puntajes de riesgo.

Resultados

Se analizaron en total 19 estudios que desarrollaron un puntaje de riesgo, así como 70 trabajos que validaron y 40 que actualizaron puntajes de riesgo. Como la mayoría de los estudios de actualización (n = 37, 93%) también validaron el modelo original como comparación para el modelo actualizado, se incluyó un total de 107 estudios en los que se validó un puntaje de riesgo. Se observaron sesgos metodológicos en todos los estudios incluidos. Los gráficos de embudo no mostraron una asimetría.

Los estudios de desarrollo de un puntaje de riesgo de ACV isquémico en pacientes con FA fueron publicados entre 1994 y 2021. Los tamaños de muestra fueron de 705 a 52 032 pacientes. Las tasas de eventos fueron de entre 1.3% y 11.8%. El período de seguimiento varió de 0.9 a 5.5 años y 1.0 a 1.9 años en los estudios que presentaron un período de seguimiento medio y mediano, respectivamente. La mayoría de los estudios se realizaron en pacientes caucásicos. Doce trabajos incluyeron pacientes en tratamiento anticoagulante. La mayoría de los estudios (n = 13) desarrollaron un puntaje de riesgo basado en puntos. En total, se utilizaron 27 predictores diferentes de los cuales la edad (n = 15), los antecedentes de accidente cerebrovascular/accidente isquémico transitorio (n = 12), la diabetes mellitus (n = 10) y el sexo (n = 7) fueron los más utilizados. Trece estudios utilizaron la regresión de riesgo proporcional de Cox como método de análisis estadístico para elaborar el puntaje. El horizonte de predicción varió entre 31 días y 5 años. La medida de resultado fue ACV isquémico (n = 5), ACV de causa no definida (n = 2), eventos tromboembólicos (n = 5) o combinación de eventos tromboembólicos con eventos hemorrágicos (n = 7). Se informó discriminación en 16 estudios con un estadístico C que varió de 0.6138 a 0.86. Los puntajes ABC, GARFIELD-AF, ACTS y GARFIELD-AF II, mostraron una calibración adecuada (riesgo observados frente a esperados). La estadística de Hosmer-Lemeshow no mostró pruebas de calibración deficiente para los puntajes ACTS, ATRIA, HELT-E2S2, y ABCD.

Sesenta de los 107 estudios validaron distintos puntajes, lo que resultó en un total de 327 validaciones. En total, se registraron 359 373 eventos en 6 267 728 pacientes. La mayoría de las validaciones se realizaron con el CHA2DS2-VASc (n = 147) y CHADS2 (n = 75). Para los puntajes más nuevos, el número de validaciones externas fue limitado. La mayoría de las medidas de resultado (n = 66) se definieron como ACV isquémico o eventos tromboembólicos. Casi todos los estudios validaron el puntaje de riesgo en la población caucásica. La discriminación se presentó en todos los estudios (n = 107) e indicó una discriminación de deficiente a razonable y, en casos excepcionales, buena. Para los puntajes de riesgo desarrollados después de la publicación de la escala CHA2DS2-VASc, la discriminación fue no inferior a 0.60 en los estudios de validación. Las escalas CHADS2 modificada, ABC y GARFIELD-AF mostraron mejor calibración que la escala CHA2DS2-VASc.

Los estudios de actualización se centraron en la escala CHA2DS2-VASc, la escala CHADS2, o ambas. A excepción de siete puntajes, todos se actualizaron agregando uno o más predictores al puntaje original, como por ejemplo biomarcadores sanguíneos o urinarios, características ecocardiográficas, marcadores electrocardiográficos, genéticos o nivel socioeconómico. Para la escala CHA2DS2-VASc, la discriminación estuvo disponible para 49 actualizaciones (89%), el estadístico C mejoró para todas menos tres actualizaciones en comparación con la escala original. Para la escala CHADS2, la discriminación se presentó en 17 actualizaciones (80%), el estadístico C mejoró para todas las actualizaciones excepto cuatro en comparación con la escala original.

Para diez puntajes (CHA2DS2-VASc, CHADS2, AFI, Framingham, ATRIA, SPAF, ABC, CHADS2 modificado, GARFIELD-AF y GARFIELD-AF II) se calculó el estadístico C agrupado en un metanálisis de efectos aleatorios. El estadístico C agrupado varió de 0.598 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.558 a 0.636, 12 validaciones] para la escala AFI a 0.715 (IC 95%: 0.674 a 0,754, 10 validaciones) para la escala CHADS2 modificada, dos. El estadístico C agrupado fue 0.644 (IC 95%: 0.635 a 0.653) y 0.658 (IC 95%: 0.644 a 0.672) para las escalas CHA2DS2-VASc y CHADS2, respectivamente. Todos los puntajes de riesgo que se elaboraron después de la publicación de la CHA2DS2-VAS demostraron mejores habilidades discriminativas en comparación con el CHA2DS2-VASc. La escala ATRIA tuvo un rendimiento discriminativo superior en comparación con la CHADS2, y la CHA2DS2-VASc. Sin embargo, las diferencias en el estadístico C agrupado fueron marginales y todas se correspondieron con un rendimiento deficiente a razonable.

Los resultados de la mayoría de los análisis de sensibilidad no mostraron diferencias significativas, lo que indica que la edad, la anticoagulación, el origen étnico, el riesgo de sesgo, el riesgo de ACV isquémico preespecificado y el año de publicación no tienen efecto o solo tienen un efecto limitado en la mayoría de las habilidades discriminatorias de los puntuaciones de riesgo. No obstante, cuando se analizaron diferentes medidas de resultado, la escala CHADS2 modificada mostró mejores habilidades discriminativas para el resultado de ACV isquémico (0.749; IC 95%: 0.710 a 0,785), en comparación con el resultado de tromboembolismo (0.626; IC 95%: 0.561 a 0.686), lo que indica que el estadístico C original agrupado de la escala CHADS2 modificada (0.715; IC 95%: 0.674 a 0.754) podría ser una subestimación del verdadero desempeño de los puntajes en la predicción de ACC isquémico únicamente. En lo referido al diseño del estudio, los observacionales mostraron un rendimiento predictivo ligeramente mejor que los ensayos controlados aleatorizados.

Discusión

Se identificaron 19 puntajes originales de riesgo de ACV isquémico en pacientes con FA, que se validaron en total 327 veces y se actualizaron 76 veces, casi todas con la CHA2DS2-VASc o CHADS2. Todos los puntajes de riesgo demostraron un rendimiento discriminatorio similar, de bajo a razonable, pero los puntajes más nuevos mostraron mejores habilidades discriminatorias que los publicados antes de 2010, con la excepción de la escala CHADS2 modificada publicada en 2008, que mostró en general las mejores habilidades discriminatorias. Las escalas CHA2DS2-VASc y CHADS2 fueron las únicas que se actualizaron y estas actualizaciones presentaron mejor poder de discriminación que las originales.

Es importante destacar que la información sobre la calibración se omitió en casi todos los estudios que elaboraron, validaron o actualizaron un puntaje de riesgo. La calibración, la concordancia entre el riesgo previsto y el observado, es un elemento clave en la evaluación del puntaje del riesgo y pude llevar a la clasificación errónea del paciente. Además, se observaron sesgos metodológicos en todos los estudios.

Por último, debe tenerse en cuenta que tanto las actualizaciones como los nuevos puntajes de riesgo no han sido validados de forma externa. Los resultados del presente estudio confirman las modestas capacidades discriminatorias de las escalas de riesgo de ACV isquémico en pacientes con FA. Estas se hallan relacionadas con numerosos factores como las diferencias en los diseños de los estudios, los métodos de medición y la combinación de casos de estudio.

Conclusiones

En la actualidad existen numerosas escalas y puntajes de riesgo de ACV isquémico en pacientes con FA. En general, estas tienen un rendimiento predictivo similar de malo a razonable. En comparación con la CHADS2 y la CHA2DS2-VASc, las escalas de riesgo más recientes y las actualizaciones mostraron una mejor discriminación y, por lo tanto, podrían considerarse para su uso en la práctica clínica. Se necesitan validaciones externas para evaluar el poder de discriminación, pero especialmente la calibración de estas nuevas escalas de riesgo.