Introducción

La rinosinusitis crónica (RSC) es una enfermedad caracterizada por la inflamación sintomática de la cavidad nasal y de los senos paranasales, que persiste durante más de 12 semanas. La RSC es un trastorno frecuente, asociado con deterioro considerable de la calidad de vida de los pacientes.

En adultos, la RSC se define en presencia de 2 o más síntomas característicos, con bloqueo nasal, obstrucción nasal, congestión nasal o secreción nasal (anterior o posterior). Los pacientes presentan dolor o sensación de presión en rostro y reducción o pérdida del olfato; en el estudio endoscópico pueden observarse pólipos o secreción mucopurulenta. La tomografía computarizada revela cambios característicos. La RSC con pólipos nasales (RSCcPN) se define en presencia de pólipos bilaterales, en el estudio endoscópico. El tratamiento habitual de la RSC consiste en el uso de fármacos por vía local o sistémica, entre ellos corticoides y antibióticos. En los pacientes que no responden favorablemente al tratamiento médico conservador puede estar indicada la cirugía funcional endoscópica de los senos paranasales (CFE). Se ha estimado que alrededor del 57% de los pacientes con RSCcPN son sometidos a CFE, y que en aproximadamente el 20% de los pacientes se realizan múltiples intervenciones. En Canadá se realizan entre 10 000 y 15 000 CFE por año; el procedimiento tiene por objetivo restablecer la ventilación normal y del drenaje de moco desde los senos paranasales, extirpar la mucosa dañada, y mejorar el acceso de los fármacos que se administran localmente.

La visualización correcta del campo quirúrgico es fundamental para garantizar la seguridad de las CFE; el sangrado importante complica considerablemente la intervención, ya que dificulta el reconocimiento de las estructuras anatómicas y puede incrementar el riesgo de complicaciones intraoperatorias, el tiempo de intervención y los resultados finales (cirugías incompletas). La magnitud del sangrado quirúrgico durante las CFE puede determinarse por medio de la escala de Boezaart o la escala de Wormald.

Se dispone de distintos métodos para mejorar la visibilidad del campo quirúrgico, entre ellos la hipotensión inducida, el uso de diversos agentes vasoconstrictores y anestésicos, y la administración de anestesia total por vía intravenosa. La presencia de pólipos, las infecciones activas y las RSC micóticas se asocian con pérdida de sangre significativamente más importante durante las CFE, en comparación con otras formas de RSC. En algunos casos se suelen indicar corticoides en el período preoperatorio con la finalidad de reducir la magnitud del sangrado durante las CFE. También se suelen utilizar dispositivos de microdesbridamiento, ya que respecto de los instrumentos tradicionales, esta estrategia sería útil para reducir el tiempo de cirugía, aunque no para la reducción del sangrado intraquirúrgico.

El ácido tranexámico (ATX) es un agente antifibrinolítico que suele emplearse, también, con la finalidad de disminuir la pérdida de sangre durante las CFE. El ATX puede administrarse por vía tópica o intravenosa. El objetivo de la presente revisión Cochrane fue conocer los efectos del tratamiento perioperatorio con ATX, respecto de ninguna intervención o el uso de placebo, sobre parámetros objetivos, en pacientes con RSCcPN o sin pólipos nasales, sometidos a CFE.

Métodos

Los artículos publicados hasta 10 de febrero de 2022 se identificaron mediante búsquedas en elCochrane ENT Trials Register; el Central Register of Controlled Trials (CENTRAL); Ovid MEDLINE; Ovid Embase; la Web of Science; ClinicalTrials.gov; ICTRP y otras bases tradicionales de datos. Se consideraron estudios clínicos controlados y aleatorizados en los cuales se compararon los efectos de la administración de ATX por vía intravenosa, oral o local, respecto de ninguna intervención o el uso de placebo, en adultos y niños con RSC sometidos a CFE. Los criterios principales de valoración fueron la magnitud del sangrado intraoperatorio, valorado con escalas de Wormald o de Boezaart, la pérdida intraoperatoria de sangre y la incidencia de efectos adversos específicos, entre ellos convulsiones y eventos de tromboembolismo en el transcurso de las 12 semanas posteriores a la intervención. La duración de la cirugía, los índices de cirugías incompletas y de complicaciones quirúrgicas, y el sangrado posoperatorio, durante las dos primeras semanas que siguieron a la operación, fueron criterios secundarios de valoración. Se realizaron análisis por subgrupos según la vía de administración de ATX, las diferentes dosis, los distintos tipos de anestesia, la utilización de profilaxis antitrombótica y la inclusión de niños, respecto de adultos. Se determinó el riesgo de sesgo para cada ensayo; la certeza de la evidencia se valoró con el sistema GRADE.

Resultados

Para la revisión se consideraron 14 estudios con 942 pacientes; en los estudios se incluyeron entre 10 y 170 pacientes. Con excepción de dos estudios en los cuales se analizaron niños, los restantes incluyeron pacientes de 18 años o más. En la mayoría de los estudios se analizaron predominantemente hombres (entre 46.6% y 80% del total de participantes). Todos los estudios fueron controlados con placebo y en 3 de ellos se compararon tres grupos de intervención.

En 3 estudios se analizaron los efectos del tratamiento tópico con ATX, mientras que en los restantes se evaluaron los efectos del ATX administrado por vía intravenosa.

Para el criterio principal de valoración se consideraron conjuntamente los resultados de 13 ensayos. Los resultados globales sugirieron que el ATX probablemente reduzca la magnitud del sangrado, con una diferencia promedio estandarizada (DPE) de â€Â0.87 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: â€Â1.23 a â€Â0.51; 13 estudios, 772 participantes; evidencia de certeza moderada). La DPE de menos de â€Â0.70 representa un efecto importante en cualquier dirección.

La administración de ATX podría reducir levemente la pérdida de sangre durante la cirugía, en comparación con placebo, con una diferencia promedio (DP) de â€Â70.32 ml (IC 95%: â€Â92.28 a â€Â48.35 ml; 12 estudios, 802 participantes; evidencia de certeza baja).

El uso de ATX probablemente no ejerza efectos o sólo ejerza pocos efectos sobre los eventos adversos significativos, en el transcurso de las 24 horas posteriores a la cirugía (diferencia de riesgo de 0.00; 8 estudios, 664 participantes; evidencia de certeza moderada). Sin embargo, ningún estudio aportó datos para los efectos adversos significativos, a más largo plazo.

El uso de ATX probablemente se asocie con diferencias pequeñas en la duración de la cirugía (DP de â€Â13.04 minutos; IC 95%: â€Â19.27 a â€Â6.81; 10 estudios, 666 participantes; evidencia de certeza moderada). Asimismo es probable que el ATX se asocie con pocas o ninguna diferencia en la incidencia de cirugías incompletas (2 estudios, 58 participantes; evidencia de certeza moderada), o de complicaciones quirúrgicas (2 estudios, 58 participantes; evidencia de certeza moderada); se destaca, sin embargo, que los números fueron reducidos, de modo que los hallazgos deben ser interpretados con cautela.

El ATX se asociaría con pocas o ninguna diferencia en la probabilidad de sangrado posquirúrgico (DP de â€Â0.01, IC 95%: â€Â0.04 a 0.02; 6 estudios, 404 participantes; evidencia de certeza baja).

Conclusión

Evidencia de certeza moderada avala efectos beneficiosos para el uso de ATX por vía tópica o intravenosa, en el contexto de las CFE, en términos del puntaje de sangrado del campo quirúrgico. Asimismo, evidencia de certeza baja a moderada sugiere una reducción leve de la pérdida total de sangre durante la cirugía y de la duración de la intervención. Si bien se dispone de evidencia de certeza moderada en relación con efectos adversos específicos, no existen datos para el riesgo de los mismos más allá de las 24 horas que siguen a la cirugía.