FACTORES DE RIESGO Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA EN ANCIANOS

Glasgow, Reino Unido La hemorragia digestiva alta en los ancianos se asocia con tasas de internación, morbilidad y mortalidad más altas, probablemente por la prevalencia de comorbilidades. La causa más frecuente es la enfermedad ulcerosa péptica y el tratamiento comprende la adecuada terapia endoscópica y medicamentosa y el manejo de las comorbilidades.

Drugs & Aging 29(12):933-940

Autores:
Ahmed A, Stanley AJ

Institución/es participante/s en la investigación:
Glasgow Royal Infirmary

Título original:
Acute Upper Gastrointestinal Bleeding in the Elderly

Título en castellano:
Hemorragia Digestiva Alta Aguda en Ancianos

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.92 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Gastroenterología  Geriatría  Cirugía  Cuidados Intensivos  Diagnóstico por Imágenes  Medicina Familiar  Medicina Interna

Introducción
La hemorragia digestiva alta aguda (HDAA) es la emergencia gastrointestinal más frecuente. La edad es un factor de riesgo independiente de mortalidad en la HDAA. En los ancianos se asocia con tasas de internación, morbilidad y mortalidad más elevadas que en las personas jóvenes, probablemente por la prevalencia más elevada de múltiples comorbilidades, como las enfermedades pulmonares y cardiovasculares. Los factores de riesgo de mayor prevalencia incluyen la infección por Helicobacter pylori y el empleo de antiinflamatorios no esteroides (AINE) y anticoagulantes.
En la HDAA es fundamental intentar identificar y tratar la fuente del sangrado, para lo cual resulta esencial la endoscopia temprana.
Objetivos y métodos
Los objetivos de los autores fueron examinar la etiología, el diagnóstico y el tratamiento de la HDAA en los ancianos. Para ello, realizaron en PubMed una búsqueda de artículos relacionados publicados en inglés.
Factores de riesgo de HDAA
Varios son los factores de riesgo de HDAA identificados. Los más prevalentes son el empleo de AINE y la infección por H. pylori, especialmente en los ancianos. Los AINE, incluyendo la aspirina en bajas dosis, son una causa frecuente de úlceras gastrointestinales y se asocian con aumento del riesgo de HDAA. El riesgo aumenta con el antecedente de HDAA, tiempo de empleo más prolongado y tratamiento concomitante con clopidogrel y anticoagulantes orales. Los autores destacan que los ancianos suelen requerir uno o más agentes antiagregantes plaquetarios y AINE como intervención sobre el riesgo cardiovascular o cerebrovascular, así como para enfermedades reumatológicas.
En pacientes internados, el empleo de AINE también se asocia con incremento del riesgo de HDAA. El empleo profiláctico de fármacos inhibidores de la secreción ácida gástrica parece reducir la tasa de estos eventos. De hecho, los bloqueantes de los recetores de histamina H₂ y, en particular, los inhibidores de la bomba de protones, constituyen un factor de protección contra HDAA en pacientes tratados con agentes antiagregantes plaquetarios.
El empleo concomitante de esteroides o de agentes antiagregantes incrementa aun más el riesgo de HDAA en usuarios de AINE. En los ancianos suele indicarse terapia anticoagulante con heparina o warfarina para reducir el riesgo de trombosis asociado con fibrilación auricular, tromboembolismo venoso y válvulas cardíacas mecánicas. Estos fármacos anticoagulantes aumentan significativamente el riesgo de HDAA, especialmente cuando se emplean AINE y aspirina.
La infección por H. pylori constituye una causa reconocida de enfermedad ulcerosa péptica. Los hallazgos de un metanálisis mostraron que tanto el empleo de AINE como la infección por H. pylori tienen un efecto independiente y aditivo sobre el riesgo de hemorragia por úlcera péptica.
La edad avanzada constituye de por sí un riesgo de mortalidad en los pacientes con HDAA. En los ancianos, la evolución luego de un episodio de HDAA depende no sólo de la naturaleza de la lesión, sino también de la presencia de comorbilidades y del empleo de antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes.
Evaluación del riesgo y evolución
Los autores señalan que se han analizado varios puntajes de evaluación del riesgo para predecir la evolución, generalmente en forma de necesidad de intervención, resangrado o muerte. El empleo de estos puntajes permite identificar un subgrupo de pacientes que presentan riesgo muy bajo de resultados adversos. Estos enfermos pueden ser candidatos al alta hospitalaria temprana, o para realizar endoscopia en forma ambulatoria sin necesidad de internación. Por otro lado, la identificación temprana de pacientes de riesgo elevado permite la intervención intrahospitalaria apropiada.
Etiología y diagnóstico
La HDAA en los ancianos puede provenir de lesiones que son frecuentes en todos los grupos etarios, aunque algunas son más frecuentes en los pacientes añosos. La causa más común de HDAA es la enfermedad ulcerosa péptica. En los ancianos, más del 60% de las internaciones por HDAA se deben a esofagitis y gastritis en combinación con enfermedad ulcerosa péptica. La prevalencia de enfermedad hepática crónica está aumentando, así como la de hemorragia por várices esofágicas. No obstante, la HDAA relacionada con la hipertensión portal suele observarse en pacientes menores de 60 años.
El riesgo de enfermedades digestivas altas malignas aumenta con la edad. Por lo tanto, suele ser una causa mucho más frecuente de HDAA en los sujetos añosos y, con frecuencia, constituye la primera manifestación de la enfermedad neoplásica.
Los autores señalan que si bien la prevalencia de ectasia vascular antral gástrica no se incrementa con la edad, se asocia con ciertas comorbilidades, como enfermedad renal terminal y cirrosis. Por otro lado, la fístula aorto-entérica es una causa poco frecuente de HDAA en los ancianos. Puede presentarse luego de una intervención aórtica endovascular, un procedimiento cada vez más frecuente en estos grupos de edades. La presentación suele ser una hemorragia masiva, generalmente precedida por una hemorragia menor.
Tratamiento
Los autores explican que los principios básicos del tratamiento de la HDAA son similares para todos los grupos etarios. No obstante, hacen hincapié en que la edad creciente se asocia claramente con mayor mortalidad, principalmente debido a la presencia de comorbilidades.
Por otra parte, sugieren que en los pacientes con HDAA debe evaluarse la gravedad de la hemorragia e identificarse la existencia de comorbilidades. Asimismo, deberá corregirse la inestabilidad hemodinámica, con la recuperación del volumen intravascular. Esto debe preceder a la endoscopia, para minimizar las complicaciones. La presencia de hipotensión arterial en la presentación se asocia con mayor mortalidad y la repleción temprana del volumen intravascular reduce la letalidad. El manejo de los pacientes ancianos es más complicado, ya que resultan menos tolerantes a los desequilibrios hemodinámicos y la enfermedad cardíaca suele ser más frecuente. Requieren monitoreo estrecho del estado cardiopulmonar para evitar la sobrecarga de volumen mientras se realiza la repleción de volumen. Esto puede implicar el monitoreo de la presión venosa central.
Dentro del contexto de la reanimación en los enfermos con HDAA, la decisión de indicar transfusiones debería individualizarse. Los autores aclaran que existen pruebas crecientes de que las transfusiones se asocian con riesgo incrementado de efectos adversos, incluyendo disfunción multiorgánica, síndrome de distrés respiratorio agudo, infecciones y muerte.
En las guías de consenso internacional para el tratamiento de la hemorragia digestiva alta no asociada con várices esofágicas, publicadas en 2010, se recomienda la transfusión de cualquier individuo con niveles de hemoglobina inferiores a 70 g/l pero se sugiere un umbral de 90 a 100 g/l para la transfusión en los ancianos con enfermedad cardíaca subyacente. Los investigadores señalan que los pacientes con sospecha de hemorragia por várices esofágicas probablemente deberían ser transfundidos para lograr un nivel de hemoglobina de sólo 80 g/l para minimizar el riesgo de aumentar la presión portal, lo que puede exacerbar la hemorragia.
En los casos de trastornos de la coagulación y hemorragia activa, con un valor de RIN > 1.5 o un recuento de plaquetas inferior a
50 000/ml, debería realizarse transfusión de plasma fresco congelado o plaquetas, respectivamente. Debería transfundirse una unidad de plasma fresco congelado por cada cuatro unidades de glóbulos rojos sedimentados, dado que estos últimos no contienen factores de la coagulación. Por último, las guías de consenso de HDAA recomiendan la corrección de los parámetros de coagulación alterados tan pronto como sea posible, si bien no debería retrasarse la endoscopia, a no ser que el RIN sea mayor que el objetivo terapéutico.
La indicación de endoscopia dentro de las 24 horas de presentación de la HDAA se recomienda en pacientes considerados de riesgo elevado, es decir, aquellos individuos que no pueden tratarse en forma ambulatoria luego de la evaluación inicial del riesgo. El endoscopista puede aplicar diversos tipos de tratamiento en pacientes con estigmas endoscópicos de alto riesgo para lograr la hemostasia. Esto incluye la inyección de adrenalina, la coagulación térmica y la aplicación de clips hemostáticos. Los autores refieren que la terapia combinada de inyección de epinefrina seguida de métodos hemostáticos mecánicos resulta superior que cualquiera de estos por separado para la prevención del resangrado. Asimismo, en análisis poblacionales se ha observado que la endoscopia temprana se asoció con menor requerimiento de cirugía en los pacientes ancianos.

En caso de resangrado, para la HDAA no asociada a várices esofágicas la mayoría de la guías recomiendan repetir la endoscopía en primera instancia, con manejo de la lesiones sangrantes. Si la terapia endoscópica no resulta exitosa, puede requerirse cirugía de emergencia o intervención radiológica, generalmente embolización.
La cirugía en los individuos añosos con HDAA que no responden a la terapia endoscópica se asocia con un riesgo significativo. En este grupo de alto riesgo, las causas principales de mortalidad posquirúrgica comprenden sepsis y fracaso multiorgánico. La intervención radiológica con embolización arterial percutánea debe considerarse como una alternativa a la cirugía, especialmente en pacientes de alto riesgo por edad avanzada o comorbilidades significativas. Los autores resaltan que en un reciente metanálisis, no se observaron diferencias significativas en cuanto a la aparición de resangrado o mortalidad entre la cirugía y la embolización, a pesar de la edad avanzada y la presencia de comorbilidades en los pacientes sometidos a embolización.
El papel de la inhibición ácida gástrica antes y después de la embolización en pacientes con HDAA ha sido evaluado en varios estudios. En ensayos controlados aleatorizados se ha demostrado que la terapia intravenosa con elevadas dosis de inhibidores de la bomba de protones en pacientes con úlceras de alto riesgo que requieren terapia endoscópica reduce significativamente las tasas de resangrado, los días de internación, el requerimiento de transfusión y la mortalidad. La edad promedio de los participantes fue mayor de 60 años.
En pacientes con estigmas endoscópicos de alto riesgo, el esquema recomendado de inhibidores de la bomba de protones por vía intravenosa es omeprazol o pantoprazol mediante un bolo inicial de 80 mg, seguido de 8 mg/h por 72 horas, luego de lo cual puede pasarse a la vía oral si no se produce resangrado.
Conclusión
Los factores de riesgo de HDAA incluyen el empleo de AINE, agentes antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes y la presencia de H. pylori. La causa más frecuente de HDAA en los ancianos es la presencia de úlcera péptica; con el aumento de la edad se observa mayor número de neoplasias gastrointestinales altas.
Los autores concluyen que en los ancianos, los factores clave en el tratamiento de la HDAA comprenden la compensación hemodinámica temprana, la adecuada terapia endoscópica y farmacológica y el manejo de las comorbilidades.