Conceptos Categóricos

IMPORTANCIA DEL DÉFICIT DE HIERRO EN PACIENTES CON TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD

Resúmenes amplios

IMPORTANCIA DEL DÉFICIT DE HIERRO EN PACIENTES CON TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD


Nueva York, EE.UU.
El hierro es un metal que interviene en numerosos procesos fisiológicos, cuyo déficit se asocia con un riesgo potencial de disfunción neuropsicológica y otros trastornos en la población pediátrica. A propósito, existe un interés cada vez mayor sobre la asociación entre el déficit de hierro y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad.

Expert Review of Neurotherapeutics 12(10):1227-1240

Autores:
Cortese S, Angriman M, Lecendraux M, Konofal E

Institución/es participante/s en la investigación:
New York University Langone Medical Center

Título original:
Iron and Attention Deficit/Hyperactivity Disorder: What is the Empirical Evidence so Far? A Systematic Review of the Literature

Título en castellano:
Hierro y Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad: Datos Empíricos Disponibles hasta el Momento. Revisión Sistemática

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.92 páginas impresas en papel A4
Introducción y objetivos
Se estima que más del 5% de los niños en edad escolar presenta trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Esta enfermedad puede generar disfunciones que persisten durante la vida adulta en hasta el 65% de los casos. Su presencia supone una carga significativa para la sociedad. En la actualidad, los pacientes con TDAH reciben tratamiento sintomático y no curativo. Dicho tratamiento podría no ser apropiado si se considera la heterogeneidad de la enfermedad en términos fisiopatológicos. No obstante, existen estrategias terapéuticas más recientes que actúan sobre mecanismos patogénicos específicos y podrían tener acciones curativas a largo plazo. Con el objetivo de diseñar estrategias terapéuticas eficaces a largo plazo resulta fundamental comprender la etiología y la fisiopatología del TDAH. Lamentablemente, la información disponible al respecto es limitada. No obstante, es sabido que la aparición de TDAH se relaciona con factores genéticos y ambientales. En cuanto a estos últimos, se destacó la importancia del déficit de determinados metales en términos de disfunción cognitiva y conductual.
El hierro es un metal esencial que interviene en numerosos procesos biológicos, incluidos los procesos cerebrales. El déficit de hierro es muy frecuente en todo el mundo y puede provocar trastornos cerebrales estructurales y funcionales que incluyen la afectación del metabolismo de la dopamina y de la mielinización, entre otros. Asimismo, se informó una asociación significativa entre el déficit de hierro y las desventajas en términos de desarrollo mental, social y motor, la disminución del cociente intelectual, la afectación del aprendizaje y de las funciones neuropsicológicas en niños.
Según los resultados de diferentes investigaciones, el déficit de hierro cerebral contribuye con la fisiopatología del TDAH. El hierro es un cofactor enzimático involucrado en la síntesis y el catabolismo de las monoaminas. A su vez, las monoaminas se encuentran relacionadas con la fisiopatología del TDAH. Además, el déficit de hierro se asocia con una disminución de la expresión de transportadores de dopamina, cuyo gen está involucrado en la aparición de TDAH. Asimismo, el déficit de hierro puede provocar una disfunción de los ganglios basales, los cuales participan en los procesos fisiopatogénicos relacionados con la enfermedad. Otros hallazgos de interés incluyen la asociación entre el déficit de hierro y los trastornos cognitivos y conductuales como la disminución de la atención y la hiperactividad. Estos y otros hallazgos permiten indicar la importancia potencial del déficit de hierro respecto del TDAH. No obstante, hasta el momento no se cuenta con información sistemática sobre el nivel de hierro en pacientes con TDAH.
El presente estudio de revisión se llevó a cabo con el objetivo de evaluar el nivel de hierro en pacientes con TDAH desde el punto de vista cualitativo y cuantitativo.
Métodos
Se seleccionaron estudios mediante una búsqueda en las bases de datos Pubmed-Medline, Ovid Medline, PsycINFO, Embase, Web of Science y BIOSIS previews, entre otras.
Resultados
Se incluyeron 22 estudios, la mayoría de los cuales se llevó a cabo para evaluar el nivel de hierro en pacientes con TDAH. La valoración del nivel de ferritina sérica es sencilla y accesible y permite evaluar los depósitos corporales de hierro. Los resultados de diferentes estudios en los cuales se evaluó el nivel de ferritina indicaron una posible asociación entre el TDAH y el déficit de hierro. Por ejemplo, en un estudio se encontró que el nivel de ferritina sérica menor de 30 ng/ml estaba presente en el 84% y 18% de los niños con TDAH y sanos, respectivamente. Además, los niveles séricos de ferritina se correlacionaron en forma significativa con el puntaje total y correspondiente a la inatención de la Conners Parent Rating Scale (CPRS). Otros autores informaron una correlación inversa entre los niveles séricos de ferritina y el puntaje total de la CPRS y de la Conners Teacher Rating Scale (CTRS) en niños con TDAH. Los niveles significativamente bajos de ferritina en pacientes con TDAH fueron informados por otros autores. También, se observó una disminución significativa del nivel de transferrina en caso de TDAH. Dicha molécula se une al hierro luego de su absorción intestinal. No se encontró una asociación significativa entre los niveles séricos de ferritina y el sexo, el subtipo de TDAH o la presencia de comorbilidades.
A diferencia de lo antedicho, distintos autores no hallaron indicios de déficit periférico de hierro en pacientes con TDAH. De hecho, en un estudio realizado en Taiwán, se observó un nivel sérico de hierro significativamente superior en pacientes con TDAH en comparación con un grupo control. En este caso, el consumo de hierro por parte de los pacientes también fue más elevado en el grupo de pacientes. En otros estudios no se encontraron diferencias significativas entre los pacientes con TDAH y el grupo control en cuanto a los niveles séricos de ferritina ni se observaron correlaciones entre dichos niveles y la sintomatología. Según los resultados de un estudio, los niños con TDAH y trastornos del sueño, como el síndrome de piernas inquietas, presentan un riesgo elevado de déficit de hierro. Dicho síndrome se relacionó con un déficit de hierro. En coincidencia, otros autores hallaron una frecuencia significativamente elevada de déficit de hierro en niños con TDAH y síndrome de piernas inquietas.
Hasta el momento se desconoce la correlación entre el nivel sérico de ferritina y los niveles cerebrales de hierro. En un estudio efectuado mediante resonancia magnética nuclear (RMN) se hallaron niveles cerebrales de hierro significativamente bajos a nivel talámico bilateral en niños con TDAH en comparación con los sujetos sin TDAH. Otros autores no observaron diferencias entre los niños con TDAH y los sujetos sanos o con otros trastornos psiquiátricos en términos de nivel cerebral de hierro, aunque los niños con TDAH presentaron niveles de ferritina significativamente inferiores en comparación con los niños sanos o con otras enfermedades psiquiátricas. Finalmente, en un estudio adicional se encontró una disminución del nivel cerebral de hierro en caso de TDAH.
En cuanto al empleo de suplementos de hierro para tratar a los pacientes con TDAH, se informó que su administración disminuye de manera significativa el puntaje de la CPRS, aunque no tuvo un efecto considerable sobre la gravedad de los síntomas de TDAH. Los resultados de un estudio aleatorizado y controlado sobre el empleo de suplementos de hierro para tratar a los niños con TDAH indicaron una disminución significativa de la gravedad global del cuadro clínico, aunque la modificación de la CPRS y la CTRS no fue considerable. En este estudio no se observó una relación significativa entre los niveles séricos de ferritina y la respuesta al tratamiento psicoestimulante.
En un análisis secundario de los resultados de un estudio sobre la seguridad del tratamiento con risperidona en niños con TDAH se informó una disminución de la sensibilidad a los psicoestimulantes en presencia de un volumen corpuscular bajo. Asimismo, se encontró una asociación positiva entre los niveles de hemoglobina y el hematocrito y la sensibilidad a los psicoestimulantes. También, se observó una correlación significativa entre los niveles séricos de ferritina, los síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad y los síntomas de TDAH en general.
Discusión
De acuerdo con los resultados de la revisión llevada a cabo, el interés sobre la posible relación entre el TDAH y el déficit de hierro es creciente. No obstante, los resultados de los estudios al respecto son heterogéneos, lo cual podría deberse a cuestiones metodológicas. Por ejemplo, las poblaciones evaluadas en los estudios fueron diversas, al igual que las técnicas de medición aplicadas. Además, el tratamiento psicoestimulante puede influir sobre el apetito y, en consecuencia, sobre los niveles séricos de ferritina. Hasta el momento no queda claro si la suspensión del tratamiento farmacológico se asocia con la normalización del déficit nutricional generado por éste. Otra cuestión para considerar es que la disminución ponderal asociada con el inicio del tratamiento psicoestimulante puede generar un aumento del nivel de ferritina debido a la disminución de la utilización del hierro, lo cual puede explicar los hallazgos negativos obtenidos en algunos estudios.
El TDAH es una enfermedad heterogénea desde el punto de vista etiológico, patológico y fisiológico. Por lo tanto, el déficit de hierro puede ser una característica de una subpoblación de pacientes con TDAH, cuyas características deberían evaluarse. Esta cuestión ha sido estudiada por autores como Konofal y col., quienes señalaron que los niños con TDAH y trastornos del sueño presentan un nivel especialmente elevado de vulnerabilidad ante el déficit de hierro y la gravedad sintomática. Otro punto para considerar es la falta de información sobre la asociación entre el nivel de ferritina y el contenido cerebral de hierro. Este último parece ser el de mayor importancia para el funcionamiento neuronal y los procesos de mielinización. Por lo tanto, más allá de la evaluación de los marcadores periféricos del nivel de hierro, es fundamental definir el papel del déficit de hierro respecto de la fisiopatogenia del TDAH mediante mediciones cerebrales. Esto se debe a que los niveles periféricos normales de ferritina no indican necesariamente que los niveles cerebrales de hierro son normales. En cambio, es posible que los pacientes con TDAH presenten una disfunción a nivel de la barrera hematoencefálica o de los transportadores de hierro que genere una disminución del contenido cerebral de hierro en presencia de niveles normales o subnormales de ferritina sérica. Los datos preliminares disponibles hasta el momento permiten sugerir que la suplementación con hierro podría ser una estrategia terapéutica complementaria al tratamiento psicoestimulante de los pacientes con TDAH.
Conclusiones
Es necesario contar con estudios que permitan evaluar otros indicadores del nivel de hierro y su relación con los ritmos circadianos, el estrés y el consumo de alimentos. La evaluación de la regulación de la homeostasis del hierro en casos de TDAH también puede ser de utilidad, al igual que el empleo de técnicas que permitan valorar el contenido de hierro a nivel cerebral. La caracterización de los subgrupos de pacientes con TDAH y riesgo de déficit de hierro y la evaluación de la especificidad de asociación entre el TDAH y el déficit de hierro también resultan necesarias. Los autores destacan la importancia de contar con estudios que permitan evaluar los efectos de la suplementación con hierro en pacientes con TDAH en presencia de niveles bajos de hierro o trastornos aparentes de la barrera hematoencefálica. Finalmente, podría ser de suma utilidad contar con estudios farmacogenómicos destinados a valorar si existen mutaciones individuales de determinados genes relacionados con el metabolismo del hierro que disminuyen la posibilidad de respuesta de los pacientes con TDAH al tratamiento psicoestimulante. Contar con la información necesaria permitirá elaborar recomendaciones terapéuticas útiles.
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