EFICACIA DE VILDAGLIPTIN PARA EL CONTROL DE LA GLUCEMIA EN PACIENTES CON DIABETES Y DIALIZADOS

Vildagliptin es eficaz para el control de la glucemia en pacientes con diabetes tipo 2 sometidos a diálisis peritoneal o hemodiálisis. La mejora en los niveles de HbA1c y albúmina glucosilada se correlaciona con los niveles basales de estos parámetros.

Diabetes Therapy

Autores:
Ito H, Mifune M, Sanaka T

Institución/es participante/s en la investigación:
Edogawa Hospital

Título original:
Vildagliptin is Effective for Glycemic Control in Diabetic Patients Undergoing either Hemodialysis or Peritoneal Dialysis.

Título en castellano:
Vildagliptin es Eficaz para el Control de la Glucemia en Pacientes con Diabetes que Realizan Hemodiálisis o Diálisis Peritoneal

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.86 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Diabetología  Endocrinología y Metabolismo  Farmacología  Medicina Interna  Nefrología y Medio Interno

Introducción
La nefropatía diabética es una complicación vascular que aparece con frecuencia en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, y en Japón es la causa de que más de 100 000 individuos deban someterse a diálisis. Es importante que también en estos pacientes el control de la glucemia sea el adecuado, dado que evita la microangiopatía y mejora el pronóstico. En los pacientes con insuficiencia renal la hiperglucemia es difícil de controlar, debido a que las alternativas terapéuticas son limitadas y la prevalencia de complicaciones de la diabetes es alta. Algunos factores que limitan la administración de insulina son las alteraciones visuales secundarias a la retinopatía diabética, la hemiplejía por enfermedad cerebrovascular y la demencia, que se asocia frecuentemente con la diabetes. En las personas diabéticas con insuficiencia renal, algunos fármacos hipoglucemiantes como las sulfonilureas, las biguanidas y las tiazolidindionas deben ser administrados con cuidado debido al riesgo de efectos adversos. Es por esto que en estos pacientes se suelen indicar inhibidores de la glucosidasa alfa y glinidas.
Vildagliptin es un inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) que puede ser administrado en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 e insuficiencia renal, pero existen pocos estudios sobre su eficacia en individuos con diabetes sometidos a hemodiálisis o a diálisis peritoneal. El objetivo de la presente investigación fue evaluar la utilidad clínica de este fármaco en pacientes con estas características.
Materiales y métodos
Se incluyeron pacientes con diabetes mellitus tipo 2 e insuficiencia renal terminal, sometidos a diálisis en un centro especializado; se excluyeron aquellos que recibían insulina o fármacos hipoglucemiantes distintos de vildagliptin. Se realizó el seguimiento clínico de los pacientes durante seis meses desde el inicio del tratamiento con este agente, y se determinaron los niveles de hemoglobina A1c (HbA_1c) y albúmina glucosilada mediante cromatografía líquida y un método enzimático automatizado.
Para el análisis estadístico se empleó la prueba ANOVA para comparación de variables continuas entre grupos y pruebas de la t apareadas para evaluar diferencias en los niveles de glucemia, HbA_1c, albúmina glucosilada, hemoglobina o albúmina plasmática entre el inicio y el final de la investigación. Se empleó también regresión univariada de Pearson y análisis multivariado para establecer si existía asociación entre la variación en los niveles de HbA_1c, albúmina glucosilada y alguno de los parámetros descritos previamente, y se consideraron significativos valores de p < 0.05.
Resultados
Características demográficas y basales de los pacientes
En total, 97 pacientes en diálisis crónica fueron evaluados para ingresar en el presente estudio, de los cuales 38 fueron excluidos por no ser diabéticos. De las 59 personas seleccionadas con diabetes mellitus tipo 2 se excluyó a 21, de las cuales 16 recibían insulina; 2, liraglutida; 1, pioglitazona; 1, alogliptina, y 1, mitiglinida. Finalmente se pudo evaluar en forma retrospectiva a 15 sujetos, de los cuales 10 realizaban diálisis peritoneal, y 5, hemodiálisis; todos ellos recibieron 50 mg diarios de vildagliptin. De los individuos en diálisis peritoneal, seis realizaban diálisis peritoneal continua ambulatoria y cuatro, diálisis peritoneal continua cíclica; se emplearon soluciones de glucosa al 1.5%, icodextrina o ambas. Se hizo seguimiento, además, de 23 pacientes con diabetes que realizaban diálisis pero que no recibieron medicación para la hiperglucemia, a modo de grupo control. Un individuo que realizaba diálisis peritoneal recibía antes del estudio 150 mg diarios de miglitol y 1 mg diario de glimepirida, mientras que un sujeto en hemodiálisis recibía insulina, fármacos que fueron reemplazados por vildagliptin al inicio de este estudio.
La duración de la diálisis fue significativamente mayor en el grupo que recibió vildagliptin en comparación con el grupo control, pero no se observaron otras diferencias significativas en cuanto a las características basales entre los distintos grupos. Al inicio del estudio los niveles de glucemia, HbA_1c y albúmina glucosilada eran mayores en los pacientes tratados con vildagliptin.
Eficacia
En los individuos que recibieron vildagliptin no se detectaron diferencias significativas en cuanto a los niveles de glucemia durante el seguimiento, pero los niveles de HbA_1c se redujeron significativamente luego del inicio del tratamiento, tanto en quienes realizaban hemodiálisis como diálisis peritoneal (-0.5% ± 0.7% y -0.6% ± 0.9%, respectivamente), sin que se modificaran los valores de hemoglobina total. En los pacientes en diálisis peritoneal se observó además una reducción significativa de los niveles de albúmina glucosilada, sin que cambiaran los niveles plasmáticos de albúmina. Durante el seguimiento se detectó aumento de los niveles de glucemia y HbA_1c en el grupo control.
En los sujetos en diálisis peritoneal tratados con vildagliptin se observó que la variación en los niveles de HbA_1c se correlacionaba en forma negativa con sus niveles basales, aunque esto no se relacionó con la edad, la duración de la diabetes mellitus o de la diálisis, los niveles de hemoglobina, proteínas plasmáticas totales, albúmina, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, creatinina, uremia, ácido úrico o glucemia. También se halló una correlación negativa significativa entre la variación de la albúmina glucosilada y los niveles basales de esta proteína y la HbA_1c, sin relación con ninguno de los parámetros descritos previamente, incluida la glucemia.
El análisis multivariado reveló que cuando se definieron como variables independientes los niveles basales de HbA_1c y albúmina glucosilada los niveles de HbA_1c se asociaron en forma significativa con la variación en este parámetro (p = 0.04). Se observó una tendencia (p = 0.099) a que los niveles de albúmina glucosilada se correlacionaran con la variación en este parámetro cuando los niveles basales de HbA_1c y albúmina glucosilada eran definidos como variables independientes.
Discusión y conclusiones
De acuerdo con sus autores, el presente estudio demostró que vildagliptin es clínicamente eficaz para lograr el control de la glucemia en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 sometidos a diálisis peritoneal o a hemodiálisis. Los expertos consideran que ésta es la primera investigación que evalúa este fármaco en pacientes con diabetes en diálisis peritoneal, mientras que existen varios estudios sobre individuos en hemodiálisis. Otro autor informó previamente que en 23 sujetos con diabetes tipo 2 en hemodiálisis la administración diaria de 50 mg de vildagliptin durante 24 semanas se asoció con una reducción de 2.6 puntos (23.8% a 21.2%) en los niveles de albúmina glucosilada. En otro estudio, que evaluó 30 pacientes que recibían de 50 a 100 mg diarios de vildagliptin, se comprobó que en 11 personas con diabetes y sometidas a hemodiálisis que recibían 50 mg diarios de este fármaco la HbA_1c se redujo en 0.47 puntos (inicialmente 6.5%), y la albúmina glucosilada, 3.2 puntos (inicialmente 22.3%) luego de 24 semanas. Una tercera investigación demostró que en diez pacientes con diabetes que realizaban hemodiálisis la administración de vildagliptin durante algunos días, también en dosis de 50 mg diarios, se asociaba con menor duración de los episodios de hiperglucemia, resultados similares al tratamiento con 0.3 mg diarios de liraglutida, un agonista de los receptores del péptido 1 similar al glucagón.
Si bien es difícil comparar estos resultados debido a las diferencias en los niveles basales de hemoglobina y HbA_1c, la reducción en los niveles de HbA_1c que se detectó tanto en la presente investigación como en los informes previos es menor que la que se observó en pacientes sin insuficiencia renal, posiblemente porque en estos últimos no existe acortamiento del recambio de los eritrocitos.
El presente estudio detectó una asociación entre la variación en los valores de HbA_1c y la albúmina glucosilada y los niveles basales de estos parámetros luego de que hubiera comenzado el tratamiento con vildagliptin; existen informes de que, en pacientes con diabetes sin insuficiencia renal, los efectos hipoglucemiantes de los inhibidores de la DPP-4 dependen del grado de control de la glucemia que existe al inicio de los estudios. Algunos autores consideran que los niveles de albúmina glucosilada son más útiles que los de HbA_1c para establecer el grado de control de la glucemia en personas con diabetes que realizan hemodiálisis, pero en pacientes en diálisis peritoneal es frecuente que se produzca hipoalbuminemia, por lo que se dificulta establecer el grado de control de la glucemia mediante esta variable. Si bien el efecto de vildagliptin sobre los niveles de albúmina glucosilada no había sido evaluado previamente, en el presente estudio, tanto este parámetro como la HbA_1c se redujeron luego de la administración del fármaco.
La terapia con inyecciones de insulina es fundamental en pacientes con diabetes e insuficiencia renal, debido a que varios hipoglucemiantes orales presentan efectos adversos, y habitualmente el porcentaje de sujetos que reciben insulina aumenta cuando mayor es el estadio de insuficiencia renal. Sin embargo, existen factores que limitan el uso de insulina, como anomalías visuales, hemiplejía y demencia, fenómenos frecuentemente asociados con la insuficiencia renal terminal y la diabetes mellitus. Dado que cuando existe insuficiencia renal la eliminación renal de insulina se reduce, muchos de estos pacientes no requieren tratamiento farmacológico para la diabetes; en el presente estudio, del total de individuos evaluados sólo el 27% recibía insulina, aunque un porcentaje similar de sujetos era tratado con hipoglucemiantes orales. Los inhibidores de la DPP-4, como vildagliptin, son agentes potencialmente útiles en pacientes con hiperglucemia sometidos a diálisis en forma crónica, independientemente del tipo de procedimiento.
Algunas limitaciones que presenta este estudio son el seguimiento a corto plazo de un grupo reducido de individuos, y que sólo se evaluó la variación en el control de la glucemia, por lo que es necesario, además, determinar qué eventos vasculares pueden ser evitados mediante la administración de vildagliptin en cohortes más grandes de pacientes, con mayor tiempo de seguimiento.
Los autores concluyen que vildagliptin es eficaz para lograr el control de la glucemia en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, tanto en quienes realizan diálisis peritoneal como en aquellos en hemodiálisis. El grado de mejora en los niveles de HbA_1c y albúmina glucosilada en el presente estudio se correlacionó con los niveles basales de estos parámetros, hallazgo similar al de informes previos en pacientes con insuficiencia renal terminal.