Conceptos Categóricos

SEGURIDAD DEL USO DE INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

Resúmenes amplios

SEGURIDAD DEL USO DE INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES


Edmonton, Canadá
El tratamiento a largo plazo con inhibidores de la bomba de protones es, en general, seguro, pero existe mayor riesgo de desarrollo de pólipos de las glándulas fúndicas (y aceleración de la displasia gástrica provocada por Helicobacter pylori), interacciones farmacológicas, reducción de las concentraciones plasmáticas de vitamina B12 (en ancianos o sujetos con síndrome de Zollinger-Ellison), fracturas e infecciones por Clostridium difficile (especialmente en pacientes con insuficiencia renal crónica).

World Journal of Gastroenterology 16(19):2323-2330

Autores:
Thomsom ABR, Sauve MD, Kassam N, Kamitakahara H

Institución/es participante/s en la investigación:
University of Alberta

Título original:
Safety of the Long-Term Use of Proton Pump Inhibitors

Título en castellano:
Seguridad del Uso de Inhibidores de la Bomba de Protones a Largo Plazo

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.61 páginas impresas en papel A4
Introducción
El riesgo de efectos adversos leves asociados con el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) es bajo, de 1% a 3% aproximadamente, e implica el abandono de la terapia en 1% a 2% de los casos, sin diferencias significativas entre los distintos tipos de IBP. El riesgo de síntomas por efectos adversos también es bajo. En una revisión del uso de omeprazol, en 2 812 pacientes incluidos en varios ensayos clínicos, la frecuencia de cefaleas fue de 2.4%; la de diarrea, 1.9%; la de náuseas, 0.9%; y la de eritema, 1.1%. Estos eventos fueron similares a los informados en los tratamientos con cimetidina o ranitidina. En un estudio prospectivo en 5 669 individuos que recibieron lansoprazol, el efecto adverso más frecuente fue diarrea (4.1%), seguida de cefalea (2.9%) y náuseas (2.6%), y los efectos adversos más habituales en quienes son tratados con pantoprazol son similares: diarrea (1.5%), cefaleas (1.3%), mareos (0.7%), prurito (0.5%), eritema (0.4%) y náuseas (0.015%). En cuanto al rabeprazol, en 3 556 sujetos tratados durante hasta un año se observó que el principal efecto adverso fueron las cefaleas (2.4%, contra 3.1% en quienes recibieron placebo). Los efectos adversos graves son poco frecuentes, pero existen informes de nefritis intersticial asociada con el uso de omeprazol, hepatitis luego del consumo de omeprazol y lansoprazol y anomalías visuales relacionadas con el tratamiento con pantoprazol y omeprazol. Un efecto de la inhibición ácida que generan los IBP es el aumento de las concentraciones plasmáticas de gastrina, especialmente cuando se utiliza lansoprazol o rabeprazol, en comparación con omeprazol (que la eleva más que el pantoprazol), aunque este fenómeno no tiene importancia clínica.
Algunos individuos que sufren dispepsia, por ejemplo, por enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), requieren tratamientos prolongados con IBP, por lo que el objetivo del presente estudio fue revisar la bibliografía que evaluó los riesgos a largo plazo de la terapia con este tipo de fármacos. Mediante la búsqueda en bases de datos informatizadas, se identificaron artículos en inglés, que fueran metanálisis, revisiones publicadas en revistas importantes dentro de la especialidad o normativas estadounidenses o europeas y, especialmente, investigaciones sistemáticas y cualitativas.
Histología gástrica, hipergastrinemia y poliposis
En individuos sin Helicobacter pylori, los IBP no se asocian con un empeoramiento de la gastritis preexistente, e incluso parecen mejorar este cuadro, en caso de que exista, y no generan gastritis atrófica. Además, para los pacientes con infección por H. pylori existe un riesgo de gastritis crónica del antro o cuerpo, y eventualmente atrofia, metaplasia y cáncer gástrico. Si bien no hay pruebas fehacientes, el uso de IBP en sujetos con esta infección podría provocar la progresión o, incluso, la aceleración de la gastritis crónica predominantemente antral a gastritis que predomina en el cuerpo del estómago, y se ha asociado la atrofia en esta región (si bien existe controversia) con riesgo de cáncer gástrico. Es posible que la erradicación de H. pylori provoque una regresión de la atrofia o metaplasia intestinal.
La infección por H. pylori se vincula de manera independiente con un aumento de las concentraciones plasmáticas de gastrina. Los IBP aumentan levemente la concentración de esta hormona, tanto en quienes sufren la infección por este organismo como en quienes no. Los IBP podrían aumentar la apoptosis, pero no existen pruebas de que se asocien con un mayor riesgo de cáncer gástrico o esofágico. Existe controversia sobre si la hipergastrinemia aumenta el número de células enterocromafines y la hiperplasia lineal o micronodular. Es posible que sólo se observe este efecto en sujetos con infección por H. pylori. En los casos de hipergastrinemia por síndrome de Zollinger-Ellison, no suele ser frecuente el aumento en el crecimiento de las células enterocromafines o el carcinoide de esta estirpe, y existe un único informe a nivel mundial de un paciente con este síndrome en quien se detectó cáncer gástrico luego de recibir IBP por hipersecreción gástrica.
El uso de IBP se asocia con hiperplasia de células parietales, y hasta cuatro veces una mayor incidencia de pólipos de las glándulas fúndicas (PGF), que también se observan en individuos con H. pylori, y la erradicación de este organismo y el abandono del tratamiento se han correlacionado con regresión de los PGF. En casos esporádicos, estos pólipos se vinculan con displasia (en sujetos con poliposis adenomatosa familiar existe riesgo en 25% a 44% de los pólipos gástricos presentes), pero nunca con adenocarcinoma gástrico. Los IBP podrían enmascarar los síntomas de un cáncer gástrico, acortar la supervivencia de los pacientes afectados o curar úlceras gástricas neoplásicas, mientras que los antagonistas de los receptores H2 podrían prolongar la supervivencia en pacientes con cáncer gástrico.
Biodisponibilidad y metabolismo de fármacos, hierro y vitamina B12
Los IBP aumentan el pH gástrico, lo que reduce la biodisponibilidad de los fármacos que requieren mayor acidez intragástrica para maximizar su absorción y biodisponibilidad, como el ketoconazol y el itraconazol, y podrían reducir el efecto de fármacos de acción local, como el sucralfato. Asimismo, podrían interferir con el primer paso del metabolismo intestinal o la depuración hepática para algunos fármacos, lo que modifica su farmacodinamia, y tener efecto sobre los antagonistas de la vitamina K. Su interacción con otros fármacos es baja, mediante efectos en fase I o II, con diferencias en la capacidad de interacción: la afinidad del omeprazol y del lansoprazol por el sistema enzimático citocromo CYP2C19 y CYP3A4 es alta, pero estos citocromos no contribuyen demasiado en el metabolismo del rabeprazol. El pantoprazol es metabolizado por completo por estas enzimas, pero sorprendentemente no se han informado interacciones farmacológicas relevantes. A excepción de éste, los IBP se han asociado con menor eficacia del clopidogrel, y hasta un 40% mayor riesgo de oclusión de los stent coronarios.
Los IBP reducen la acidez gástrica y, a largo plazo y altas dosis, la absorción duodenal del hierro, tanto en su forma orgánica como no orgánica, aunque este efecto es pequeño y no se ha relacionado con un mayor riesgo de deficiencia de hierro. El cambio de pH altera la activación del pepsinógeno en pepsina, necesaria para la liberación de vitamina B12 a partir de alimentos que contienen esta vitamina. A corto plazo o en individuos jóvenes (incluso en niños con fibrosis quística), este efecto es mínimo, pero existen pruebas de que en ancianos con atrofia gástrica o en pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison, que reciben estos fármacos a largo plazo, puede haber menores niveles plasmáticos de vitamina B12.


Metabolismo óseo, neumonía e infecciones enterales
Los IBP alteran mecanismos de formación de vacuolas en los osteoclastos, lo que podría reducir la reabsorción de hueso y disminuir el riesgo de osteoporosis; no se conocen efectos adversos de estos fármacos sobre la absorción o el metabolismo de la vitamina D. El efecto de la inhibición ácida sobre la absorción de calcio es variable, dado que, en sujetos con acloridia por anemia perniciosa, se ha observado que la absorción se encuentra normal o reducida. Existen estudios que han vinculado el uso de IBP a largo plazo (incluso, en los primeros 6 a 12 meses de tratamiento) con mayor riesgo de fracturas, de 1.62 veces (intervalo de confianza [IC] 95%: 1.02 a 2.58) si se consumen durante > 5 años, y 4.55 veces (IC 95%: 1.68 a 12.29) si el tratamiento dura > 7 años.
El uso de IBP se asocia con un mayor número de bacterias aeróbicas gástricas y con una mayor producción de acetaldehído a partir de alcohol; esto podría provocar microaspiraciones y colonización de gérmenes en el pulmón. El odds ratio (OR) de neumonía adquirida en la comunidad en individuos tratados en la actualidad con IBP es 1.89 (IC 95%: 1.36 a 2.62), y de 1.5 (IC 95%: 1.3 a 1.) en quienes fueron tratados anteriormente con estos fármacos. A pesar de que no se observa un mayor riesgo a largo plazo, sí existe un mayor riesgo en los tratamientos cortos: OR de 6.53 (IC 95%: 3.95 a 10.80) tras 2 días, 3.79 (IC 95%: 2.65 a 5.42) tras 7 días y 3.21 (IC 95%: 2.46 a 4.18) tras 14 días. En pacientes internados con sonda nasogástrica que reciben IBP, se ha observado un menor riesgo de neumonía nosocomial. Asimismo, existen pruebas de que estos fármacos se asocian con 1.96 veces (IC 95%: 1.28 a 3.00) mayor riesgo de neumonía por Clostridium difficile, y hasta 5.7 veces (IC 95%: 1.3 a 39.1, p = 0.02) en pacientes que, además, sufren insuficiencia renal crónica.
Conclusión
Se cree que los IBP podrían tener efecto leve sobre la composición de la microbiota bacteriana intestinal, pero se desconoce si estos fármacos se asocian o no con un mayor riesgo de infecciones enterales. Si bien antes de realizar pruebas de urea espirada se recomienda suspender el tratamiento de inhibición ácida, existen pruebas de que hay menos falsos negativos cuando se utiliza pantoprazol.
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