Conceptos Categóricos

NIVELES DE HEMOGLOBINA GLUCOSILADA Y RIESGO CORONARIO EN PACIENTES DIABÉTICOS AFROAMERICANOS Y DE RAZA BLANCA

Resúmenes amplios

NIVELES DE HEMOGLOBINA GLUCOSILADA Y RIESGO CORONARIO EN PACIENTES DIABÉTICOS AFROAMERICANOS Y DE RAZA BLANCA


Baton Rouge, EE.UU.
Se demostró una asociación entre los diferentes niveles de hemoglobina glucosilada basales y durante el seguimiento y el riesgo de enfermedad coronaria en los pacientes con diabetes afroamericanos y de raza blanca.

Diabetes Care 37(2):428-435

Autores:
Zhao W, Katzmarzyk PT, Hu G

Institución/es participante/s en la investigación:
Pennington Biomedical Research Center

Título original:
HbA1c and Coronary Heart Disease Risk Among Diabetic Patients

Título en castellano:
Hemoglobina Glucosilada y Riesgo de Enfermedad Coronaria en los Pacientes con Diabetes

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.46 páginas impresas en papel A4
Introducción
La diabetes constituye un problema de salud pública en todo el mundo por su frecuencia y la morbilidad y mortalidad que genera. En efecto, se estima que la diabetes afecta a 24 millones de personas sólo en los EE.UU. y más del 70% de los pacientes con diabetes tipo 2 fallecen por causas cardiovasculares. Los estudios epidemiológicos encontraron una asociación sustancial entre el control glucémico y la disminución de la enfermedad cardiovascular, pero los beneficios no se confirmaron en ensayos clínicos aleatorizados. Estas controversias llevaron a que la American Heart Association (AHA), el American College of Cardiology (ACC) y la American Diabetes Association (ADA) formularan una recomendación de clase IIb, con un nivel de evidencia A, sobre los beneficios del control glucémico sobre la enfermedad cardiovascular, a diferencia de una recomendación de clase I para los beneficios sobre las complicaciones microvasculares. El objetivo de esta investigación fue evaluar la asociación, específica por raza, entre los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c) al inicio y durante el seguimiento y el riesgo de enfermedad coronaria (EC) en pacientes con diabetes afroamericanos y de raza blanca, en el estudio longitudinal Louisiana State University Hospital-Based Longitudinal Study (LSUHLS).

Métodos
La información médica se obtuvo de la LSU Health Care Services Division (LSUHCSD) que opera 7 hospitales públicos y clínicas afiliadas en Louisiana. Se recolectaron los datos administrativos, antropométricos, de laboratorio, los diagnósticos clínicos y los medicamentos disponibles en forma electrónica, tanto de los pacientes internados como ambulatorios, que están disponibles desde 1997. Con esta información se estableció la cohorte de pacientes, tanto internados como ambulatorios, que presentaban diabetes entre el 1 de enero de 1999 y el 31 de diciembre de 2009. La diabetes se estableció según los criterios de la ADA y los diagnósticos de la enfermedad realizados en los hospitales de la LSUHCSD se validaron por los autores, con una concordancia del 97%. La cohorte de estudio consistió en 30 102 personas con diabetes (12 592 de raza blanca y 17 510 afroamericanos), con una edad al comienzo de la investigación de entre 30 y 94 años y sin antecedentes de EC o accidente cerebrovascular, que contaban con información completa sobre los factores de riesgo. La información de seguimiento se obtuvo también de la base de datos de la LSUHCSD. El número promedio de mediciones de la HbA1c durante el seguimiento fue de 7.7. El seguimiento de cada miembro de la cohorte continuó hasta la fecha de diagnóstico de la EC, la fecha de la última consulta en caso de interrupción de la atención en los hospitales de la LSUHCSD, el fallecimiento o el 31 de mayo de 2012. La asociación entre los niveles de HbA1c y el riesgo de EC se analizó mediante modelos de riesgo proporcional de Cox. Se calcularon los hazard ratios (HR), con los intervalos de confianza (IC) del 95%. La significación estadística se estableció en un valor de p < 0.05.

Resultados
Durante seguimiento promedio de 6 años, 7 258 personas (3 580 de raza blanca y 3 678 afroamericanos) presentaron EC. Se encontró un riesgo significativamente incrementado de EC en los pacientes diabéticos afroamericanos y en los de raza blanca, con valores crecientes de HbA1c basales después del ajuste por edad y sexo. Esta asociación permaneció como significativa después del ajuste por otros factores de confusión, tanto en los sujetos afroamericanos (p = 0.002) como en los caucásicos (p < 0.001). En la Tabla 1 se presentan los HR ajustados multivariados de la asociación positiva entre los diferentes valores basales de HbA1c y el riesgo de EC, tanto en los pacientes afroamericanos (p = 0.002) como en los de raza blanca (p < 0.001). Se encontró una relación lineal entre los valores de HbA1c y el riesgo de EC. Cada porcentaje de incremento en los niveles de HbA1c basales se correlacionó con un aumento en el riesgo de EC del 2% (IC 95% 1.01 a 1.04) en los afroamericanos y del 6% (IC 95% 1.05 a 1.08) en los de raza blanca; esta asociación fue significativamente más sólida en los segundos con respecto a los primeros (p = 0.001). La correlación positiva de los niveles de HbA1c con el riesgo de EC también se confirmó en las personas con diabetes tratadas con hipoglucemiantes como en las que no los utilizaban (p < 0.001), aun cuando se realizó el ajuste por la edad, el sexo, el hábito de fumar y el nivel de ingresos (p < 0.05). Luego de la exclusión de los pacientes con diagnóstico de EC durante los primeros dos años de seguimiento (n = 588), los HR ajustados por variables múltiples de la asociación de EC con los diferentes niveles de HbA1c no se modificaron. Durante el seguimiento, también se observó la relación entre los niveles crecientes de HbA1c y el riesgo aumentado de EC en los pacientes diabéticos de raza blanca y afroamericanos (p < 0.001). Por cada unidad porcentual de incremento en los valores de HbA1c durante el seguimiento hubo un riesgo aumentado de EC, que fue superior en las personas con diabetes de raza blanca (HR 1.11, IC 95% 1.09 a 1.14) en comparación con los afroamericanos (HR 1.05, IC 95% 1.03 a 1.08) (p < 0.001). Esta asociación persistió luego del ajuste por el sexo, la edad, el hábito de fumar, el uso de hipoglucemiantes y el nivel de ingresos.

Discusión y conclusión
Comentan los autores que en su estudio encontraron una correlación positiva entre los diferentes niveles de HbA1c basales y durante el seguimiento con el riesgo de EC, tanto en los pacientes con diabetes afroamericanos como en los de raza blanca. Esta asociación fue más significativa en las personas caucásicas que en los afroamericanos. Los estudios de observación confirmaron la vinculación continua y positiva entre el control glucémico y el riesgo de enfermedad cardiovascular en los pacientes diabéticos, no así los ensayos controlados y aleatorizados que tuvieron resultados controvertidos. En la investigación actual, que incluyó 30 102 participantes con diabetes y 7 258 casos de EC durante un seguimiento promedio de 6 años, se encontró una correlación positiva entre los diferentes niveles de HbA1c basales y durante el seguimiento y el riesgo de EC, tanto en sujetos afroamericanos como de raza blanca. Por cada unidad porcentual de incremento en los niveles de HbA1c basales y durante el seguimiento, hubo un aumento en el riesgo de EC del 2% y el 5%, respectivamente en los afroamericanos, y del 6% y el 11%, en orden respectivo, en los caucásicos. La magnitud del incremento en el riesgo de EC fue superior en las personas de raza blanca que en las afroamericanas para casi todos los niveles considerados de HbA1c. El riesgo de EC encontrado en los afroamericanos en este estudio es inferior al informado previamente. Se propusieron diversos mecanismos biológicos para explicar la relación directa posible entre los valores crónicamente aumentados de glucemia y la EC. La glucosa puede reaccionar con diferentes proteínas, con la generación de productos finales de la glucosilación avanzada que contribuyen con las complicaciones a largo plazo de la diabetes, como la disfunción endotelial, los cambios en la distensibilidad arterial, la formación de placas y la aterosclerosis. Sin embargo, la fisiopatología no sólo se relaciona directamente con la hiperglucemia, sino también con la dislipidemia diabética, la hipertensión arterial y la inflamación, que pueden acelerar la lesión vascular y el riesgo cardiovascular. Entre las fortalezas de la investigación se señalan el gran tamaño de la muestra, el alto porcentaje de afroamericanos, el período de seguimiento prolongado y el uso de bases administrativas para evitar el sesgo de registro. Una limitación es que el análisis no se realizó en una muestra representativa de la población, lo que restringe la generalización de los resultados. En conclusión, se demostró una asociación entre los diferentes niveles de HbA1c basales y durante el seguimiento y el riesgo de EC en los pacientes con diabetes afroamericanos y de raza blanca. Esta investigación aporta aval epidemiológico para el uso de los hipoglucemiantes como estrategia para reducir la EC en una gran muestra de personas con diabetes, tanto caucásicas como afroamericanas, de estratos socioeconómicos bajos.
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