TRATAMIENTO DEL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

New Haven, EE.UU. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina representan la primera línea de tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo, puesto que su eficacia y su tolerabilidad son altas; se sugiere utilizarlos a dosis altas y durante largo tiempo. La clomipramina es una alternativa adecuada pero se asocia con más efectos adversos. Cuando la monoterapia fracasa, se sugiere potenciar estos fármacos con neurolépticos a bajas dosis o psicoterapia, pero muchos pacientes no responden a estas estrategias o sufren recidivas.

The Psychiatric Clinics of North America 37(3):375-391

Autores:
Pittenger C, Bloch MH

Institución/es participante/s en la investigación:
Yale University School of Medicine

Título original:
Pharmacological Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder

Título en castellano:
Tratamiento Farmacológico del Trastorno Obsesivo Compulsivo

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.88 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Farmacología  Salud Mental  Atención Primaria  Medicina Familiar  Medicina Farmacéutica  Medicina Interna

Introducción
El tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo (TOC) puede representar un desafío para los psiquiatras clínicos; se estima que el 1.3% de la población sufre esta enfermedad cada año, y el 2.7% lo hace en algún momento de sus vidas. Los síntomas consisten en la aparición de obsesiones y compulsiones, y si bien cualquiera de éstos es suficiente para establecer el diagnóstico, es frecuente que los pacientes sufran ambos. Las obsesiones son pensamientos repetitivos y estereotipados que provocan ansiedad o angustia y se suelen experimentar como fenómenos intrusivos o egodistónicos, reconocidos generalmente como excesivos o poco realistas (lo que los distingue de los delirios, si bien en casos graves la diferencia se hace menos clara). Las compulsiones son acciones de tipo ritual que se llevan a cabo para mitigar la angustia, muchas veces en respuesta a obsesiones. Las obsesiones y las compulsiones típicas son por ejemplo la preocupación por la contaminación, con rituales y lavados repetidos, el miedo a herirse a uno mismo o a otros con rituales de control o la necesidad de simetría y orden (con la compulsión de ordenar y acomodar objetos). El TOC puede ser tratado mediante farmacoterapia, psicoterapia especializada, tratamientos dirigidos hacia puntos anatómicos específicos o la combinación de éstos. La primera línea de tratamiento incluye la terapia cognitivo-conductual (TCC) y la farmacoterapia con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). El objetivo del presente artículo fue revisar las estrategias farmacológicas basadas en pruebas para el tratamiento del TOC y las alternativas eficaces en los casos refractarios.

Inhibidores de la recaptación de serotonina
Los ISRS representan la principal estrategia para el tratamiento farmacológico del TOC, debido a su eficacia comprobada y su perfil adecuado de efectos adversos. La clomipramina, un antidepresivo tricíclico, es eficaz pero se asocia con efectos adversos que limitan su uso. La fluvoxamina fue el primer ISRS cuya eficacia fue comprobada, pero no existen pruebas de que algún fármaco de este grupo sea superior a los demás, por lo que la selección debe basarse en el perfil de efectos adversos y de interacciones medicamentosas, además de la preferencia de los pacientes. La mayor eficacia de los ISRS en el TOC se observa a altas dosis, como 80 mg de fluoxetina, 40 mg de escitalopram, 300 mg de fluvoxamina o 100 mg de paroxetina. Los síntomas de TOC suelen tardar más tiempo que los de la depresión mayor en responder a la monoterapia con ISRS (al menos 8 a 12 semanas). Algunos individuos refieren mejoría subjetiva en los síntomas más rápidamente que otros, incluso desde las primeras semanas de tratamiento. El ISRS citalopram no ha sido aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense para su uso en el TOC, pero los autores consideran que es tan eficaz como los otros para tratar esta enfermedad e históricamente se utiliza con este propósito debido a su buena tolerabilidad. La FDA advierte que a dosis superiores a 40 mg diarios este fármaco se asoció con anomalías en el electrocardiograma (ECG) y riesgo teórico de arritmia. En ancianos no se recomienda administrar dosis mayores de 20 mg diarios y se ha sugerido evitar su uso en individuos con intervalo QT corregido > 500 ms, o factores que predispongan a la aparición de arritmias. Este efecto parece ser menor para el escitalopram, sobre el cual la FDA no ha publicado la misma advertencia. Se sugiere realizar un seguimiento con ECG en todo aquel paciente que se haya beneficiado clínicamente con el uso de citalopram y no desee cambiar de fármaco. Si bien los ISRS son eficaces para tratar niños y adolescentes con TOC, no existen pruebas de que la administración de dosis elevadas sea tan útil como en adultos; asimismo, hay cierta preocupación sobre el perfil de efectos adversos asociado con esta estrategia. Los tres ISRS aprobados para tratar niños con TOC son: fluoxetina (en niños > 7 años), sertralina (en > 6 años) y fluvoxamina (en > 8 años); la clomipramina también ha sido aprobada para esta indicación en niños > 10 años. La clomipramina es un antidepresivo tricíclico aprobado por la FDA para el tratamiento del TOC; es el inhibidor más potente de la recaptación de serotonina del grupo de los tricíclicos y, además, se une con alta afinidad a otros receptores y sitios de recaptación. Existen indicios, basados en metanálisis, de que podría ser más eficaz para tratar el TOC que los ISRS, pero varios factores metodológicos complican la interpretación de los estudios, mientras que los que realizaron comparaciones directas no mostraron una superioridad. La clomipramina tiene efectos anticolinérgicos, antihistamínicos y de bloqueo adrenérgico alfa importantes, además de potencial arritmógeno considerable; en dosis > 250 mg se recomienda seguimiento con ECG; también, con estas dosis, existe riesgo de convulsiones. Es por esto que este fármaco se suele considerar una alternativa en caso de que los ISRS fracasen o bien como agregado a éstos (si bien no existen pruebas claras de que esta estrategia sea eficaz). Se sugiere evitar la combinación de clomipramina y fluvoxamina, puesto que la segunda inhibe el metabolismo de la primera y esto se asocia con mayor riesgo de efectos adversos. La decisión de cuándo abandonar el tratamiento farmacológico tras la respuesta clínica es compleja; además, se debe considerar la presencia de efectos adversos, las actitudes del paciente, las comorbilidades, el potencial de interacciones farmacológicas, el embarazo o la lactancia y otros factores. El TOC es frecuentemente una enfermedad crónica y, en ocasiones, es necesario continuar el tratamiento durante un largo plazo, puesto que la remisión de los casos moderados o graves es poco habitual. En individuos en quienes se administró placebo tras la remisión clínica se observó mayor tasa de recidiva, en comparación con quienes continuaron el tratamiento con escitalopram (52% contra 23%, respectivamente). En general existe consenso en que cuando hay mejoría de los síntomas asociada con esquemas estables de medicación, en ausencia de efectos adversos intolerables u otros factores específicos, el tratamiento debería continuar. Existen pruebas de que los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), como la venlafaxina, son eficaces para tratar individuos con TOC refractario a ISRS, con tasas de respuesta de hasta el 76%. No obstante, en otros estudios este fármaco parece ser inferior a la paroxetina; las pruebas actuales no permiten recomendar la monoterapia con IRSN para tratar el TOC.

Potenciación farmacológica
El fracaso del tratamiento con ISRS en ocasiones es abordado mediante la adición de otros fármacos. Existen pruebas de cierto beneficio cuando se utilizan antipsicóticos típicos o atípicos a bajas dosis, además de los ISRS. Se estima que hay respuesta en un tercio de los pacientes refractarios a los ISRS que reciben antipsicóticos, con un número necesario a tratar de 4.6, especialmente si existen tics como comorbilidad. Ningún antipsicótico parece ser superior a los otros, pero el haloperidol y la risperidona son aparentemente muy eficaces. Dado que el perfil de efectos adversos de los ISRS es más benigno, se debería probar al menos 2 esquemas de estos fármacos antes de intentar potenciarlos con antipsicóticos. Hay pruebas de que algunos polimorfismos en el gen que codifica un transportador neuronal importante del glutamato se asocian con el TOC, y estudios de espectroscopia y líquido cefalorraquídeo revelaron alteraciones de la vía glutamatérgica en pacientes con esta enfermedad, por lo que este neurotransmisor representa actualmente un blanco terapéutico interesante. La memantina es un bloqueante no competitivo de baja afinidad sobre el receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA) que podría ser eficaz para tratar adultos y niños con TOC, con un perfil relativamente benigno de efectos adversos. La glicina es un coagonista del receptor de NMDA, y su uso fue superior al placebo para mejorar síntomas de TOC, aunque no alcanzó significación estadística. Sin embargo, la tolerancia a este agente es muy baja. La sarcosina, un inhibidor de la recaptación de glicina, se asoció con un 20% de reducción de síntomas de TOC, mientras que la ketamina, un bloqueante de NMDA de alta potencia, tiene un efecto antidepresivo rápido de un día a 2 semanas, incluso en pacientes con depresión mayor refractaria al tratamiento y, posiblemente, en el TOC (aunque en sujetos con comorbilidades y enfermedad más grave no se observó beneficio). Otros fármacos que modulan el glutamato y podrían ser útiles para tratar el TOC son el riluzol, el topiramato (con mayor efecto sobre las compulsiones que las obsesiones, pero muchos efectos adversos), la lamotrigina y la N-acetilcisteína (estos dos últimos especialmente como potenciadores de los ISRS). Otros fármacos que podrían tener efecto para tratar el TOC son la mirtazapina (parece acelerar y mejorar la respuesta al citalopram, en comparación con este último y placebo), los opioides (la morfina se vinculó con mejoría en la gravedad de los síntomas de TOC tras 2 semanas, mientras que el tramadol sería útil para potenciar otros fármacos) y el ondansetrón (a dosis bajas podría aliviar síntomas de TOC). La cafeína se relacionó con una mejoría significativa en pacientes refractarios a otros tratamientos por TOC, tras 5 semanas de terapia.

Tratamientos combinados y conclusiones
Existen pruebas de que los tratamientos combinados con ISRS y TCC en niños con TOC son superiores al placebo, con buena tolerabilidad, y más eficaces que la TCC o la sertralina únicamente, probablemente por un efecto de sinergia. En adultos, los beneficios de la terapia combinada son menos claros; la TCC parece ser superior a la clomipramina (y, en otro estudio, mejor que los ISRS potenciados con risperidona), sin mejoría considerable cuando se utilizan ambas estrategias. Si bien en esos estudios, profesionales expertos llevaban a cabo la TCC intensiva y la medicación generalmente se administró en esquemas poco flexibles. Existen informes de polimorfismos en enzimas que metabolizan algunos fármacos utilizados para tratar el TOC, asociados con resistencia al tratamiento y efectos adversos. Los autores concluyen que el tratamiento del TOC aún no es adecuado, puesto que muchos pacientes no responden a éste o sufren recidivas. Los ISRS representan la primera línea de tratamiento del TOC, ya que su eficacia y su tolerabilidad son altas; se sugiere utilizarlos a dosis altas y durante largo tiempo. La clomipramina es una alternativa adecuada pero se asocia con más efectos adversos. Cuando la monoterapia fracasa, se sugiere potenciar estos fármacos con neurolépticos a bajas dosis (especialmente risperidona) o psicoterapia, pero no existen muchas alternativas en caso de fracaso de estas estrategias.