Conceptos Categóricos

ESTRATEGIA TERAPÉUTICA DEL ANGIOEDEMA Y OTRAS AFECCIONES RELACIONADAS EN PEDIATRÍA

Resúmenes amplios

ESTRATEGIA TERAPÉUTICA DEL ANGIOEDEMA Y OTRAS AFECCIONES RELACIONADAS EN PEDIATRÍA


Madrid, España
Es relevante que el profesional reconozca estas enfermedades y su nivel de gravedad ante manifestaciones como la dificultad respiratoria, los cambios en el tono de la voz, la dificultad para deglutir, la hipotensión arterial y el shock.

Pediatría Integral 17(9):616-627

Autores:
Rodríguez del Rio P

Institución/es participante/s en la investigación:
Hospital Infantil Universitario Niño Jesus

Título original:
Urticaria y Angioedema

Título en castellano:
Urticaria y Angioedema

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
3.8 páginas impresas en papel A4
Introducción
La roncha o habón es la lesión característica de la urticaria; las ronchas, por lo general, son pruriginosas y eritematosas y desparecen a la vitropresión. En ocasiones, estas lesiones se asocian con angioedema. Se estima que entre el 15% y el 24% de las personas presentan urticaria en algún momento de sus vidas; el 43.9% de los casos en los niños se observan entre los 3 y los 6 años. La urticaria es, en sí misma, una enfermedad benigna; sin embargo, ocasiona un deterioro considerable de la calidad de vida. La depresión y la menor capacidad física y mental son otros trastornos habitualmente asociados con la urticaria.

Fisiopatología e histología de las lesiones
Las ronchas son lesiones de la dermis superior; se caracterizan por una región central inflamada de diverso tamaño, rodeada de eritema pruriginoso. Las lesiones típicas de la urticaria desaparecen en el transcurso de una a 24 horas. El angioedema, presente simultáneamente en alrededor de la mitad de los pacientes con urticaria, se caracteriza por la inflamación de la dermis y el tejido subcutáneo, a menudo con sensación de dolor. El angioedema puede comprometer las mucosas; la resolución tiene lugar en el transcurso de 72 horas.

Patogenia
La desgranulación de los mastocitos y basófilos y la liberación de diversos mediadores inflamatorios, especialmente histamina, son los procesos involucrados en la aparición de la urticaria y el angioedema. La prostaglandina (PG) D2, los leucotrienos C y D y el factor activador de plaquetas (PAF, por su sigla en inglés) son mediadores de nueva formación, liberados luego de la activación de las células mencionadas. Los mediadores preformados (histamina) y los de nueva formación son responsables del aumento de la permeabilidad vascular, responsable de las ronchas y el angioedema, y de la estimulación neuronal y el prurito. La heparina y el condroitín sulfato activan el sistema de las quininas plasmáticas, con lo cual el proceso inflamatorio se autoperpetúa. Las citoquinas y quimioquinas liberadas por los mastocitos y basófilos participan en el reclutamiento de células inflamatorias, involucrado en la cronicidad de las lesiones. La activación de los mastocitos puede ser secundaria a reacciones de hipersensibilidad inmedidata (inmunoglobulina [Ig] E), a la activación del complemento, a la liberación directa de histamina y a la activación del sistema de las quininas plasmáticas. Las reacciones mediadas por IgE se presentan en pacientes previamente sensibilizados a determinados alérgenos; ante una segunda exposición, la IgE específica en la superficie de los mastocitos y basófilos induce la liberación de los mediadores inflamatorios.

Tipos de urticaria
En la urticaria aguda, las lesiones tienen menos de seis semanas de evolución, en tanto que en la urticaria crónica, las ronchas o el angioedema persisten más de seis semanas. En los niños, la alergia a ciertos alimentos, las infecciones y los estímulos físicos son las causas más frecuentes de urticaria o angioedema. Cabe destacar, sin embargo, que en la mayoría de los casos, la etiología nunca llega a establecerse con precisión. Urticaria aguda Se caracteriza por el comienzo brusco; las lesiones persisten horas o días, pero no más de seis semanas, y no dejan lesiones residuales. Las infecciones virales, por ejemplo por los virus de la hepatitis A, B y C, citomegalovirus, virus de la influenza y virus parainfluenza, son la causa más común de urticaria aguda en la población pediátrica (hasta en el 47% de los casos); en la urticaria asociada con infecciones virales no participa la IgE. La infección por el virus Epstein-Barr se acompaña de exantemas en el 3% al 15% de los enfermos; el porcentaje aumenta considerablemente, hasta un 80%, en los pacientes tratados con amoxicilina en el contexto de la infección. Las infecciones pueden exacerbar las lesiones, en los enfermos con urticaria crónica. Los estafilococos y estreptrococos pueden ocasionar urticaria, mediante la producción de toxinas y la liberación de enzimas. La urticaria por alimentos se produce por contacto, ingesta o inhalación del alimento involucrado; ocasionalmente, las lesiones cutáneas se asocian con manifestaciones sistémicas: anafilaxia. Por lo general, los enfermos refieren una relación precisa entre la exposición al alimento y la aparición de las lesiones; en cambio, los alimentos y los aditivos muy rara vez son causa de urticaria crónica. No obstante, se acepta que ciertos alimentos (seudoalérgenos) o aditivos con sustancias vasoactivas pueden exacerbar las lesiones de la urticaria crónica. La urticaria aguda asociada con drogas aparece, por lo general, en el contexto del tratamiento con antiinflamatorios no esteroides (AINE) o antibióticos betalactámicos. La detección de IgE específica contra el medicamento es imprescindible para establecer el diagnóstico. El ibuprofeno frecuentemente se asocia con angioedema palpebral agudo característico. Los AINE pueden exacerbar las lesiones, en hasta un tercio de los pacientes con urticaria crónica, de modo que en estos casos se recomienda evitar su uso. Las reacciones al látex obedecen a la presencia de IgE específica; la sensibilización tiene lugar por vía cutánea, mucosa y, menos frecuentemente, inhalatoria. La alergia al látex es particularmente prevalente en los niños que han sido sometidos a múltiples cirugías, por ejemplo por espina bífida o malformaciones urológicas. Según la vía de exposición, la alergia al látex se manifiesta como dermatitis de contacto o urticaria (exposición cutánea) y rinoconjuntivitis o asma (exposición inhalatoria). La exposición de las mucosas, en el contexto de los procedimientos quirúrgicos, puede ser causa de anafilaxia (síntomas sistémicos). Con mucha frecuencia, los enfermos con alergia al látex presentan reacciones cruzadas con alérgenos de frutas frescas (banana, kiwi, palta) o frutas secas (castaña). Las picaduras por himenópteros (abejas y avispas) inducen, en general, reacciones locales no mediadas por IgE; cuando está involucrada la IgE, la gravedad de los síntomas es sumamente variable. La picadura de mosquitos genera una lesión papular pruriginosa, habitualmente por mecanismos no alérgicos. La ruptura de un quiste hidatídico puede generar urticaria y anafilaxia mediada por IgE. La participación de otros parásitos sólo debe considerarse en los enfermos con urticaria crónica. Urticarias físicas En las urticarias físicas, las lesiones aparecen luego de la aplicación de diversos estímulos físicos y desaparecen, por lo general, en el transcurso de las dos horas posteriores al cese de dicho estímulo. Las urticarias físicas representan entre el 15% y el 30% de las urticarias crónicas. El dermografismo o “escritura en la piel” es una reacción urticariana transitoria que aparecen 5 a 12 minutos después de la aplicación de presión leve o de fuerza en la piel. El dermografismo es la causa más común de urticaria crónica en los niños; suele persistir entre dos y cinco años. El dermografismo no se asocia con manifestaciones sistémicas; sin embargo, en la mastocitosis sistémica y en la urticaria pigmentosa, el dermografismo suele ser muy intenso. La urticaria por presión aparece luego de la aplicación de presión en cualquier parte del cuerpo; las lesiones se observan hasta seis horas después del estímulo. La frecuencia de la urticaria por presión es más baja en la población pediátrica. La aparición tardía, después del estímulo, y la persistencia, en ocasiones, durante días, suele complicar el diagnóstico. La urticaria por frío es secundaria al contacto con elementos fríos (agua, aire, bebidas, alimentos y objetos en general). Las lesiones aparecen entre dos y cinco minutos después de la exposición al frío; los intervalos más breves entre la exposición y la aparición de los síntomas se asocian con riesgo más alto de reacciones sistémicas graves, presentes hasta en el 30% de los niños y 50% de los adolescentes; estas últimas suelen obedecer a la exposición al frío de todo el organismo (baños en piscinas o en el mar). La prueba con el cubito de hielo permite establecer el diagnóstico; sin embargo, los resultados negativos no lo descartan. Ocasionalmente, la urticaria por frío es una manifestación secundaria a otras enfermedades, como fenómeno de Raynaud, púrpura, vasculitis o crioglobulinemia. Por este motivo, los enfermos con urticaria por frío deben ser evaluados exhaustivamente. La urticaria solar es muy infrecuente en los niños; las lesiones aparecen poco después de la exposición al sol. Ocasionalmente se asocia con síntomas sistémicos. Los diagnósticos diferenciales incluyen, entre otros, la erupción polimorfa solar. La urticaria por vibración y por calor son las urticarias físicas más infrecuentes. Urticaria colinérgica Es una de las formas más comunes de urticaria; por lo general afecta a los varones. Según el último documento de consenso de la EAACI, la urticaria colinérgica no es una forma de urticaria física. El aumento de la temperatura corporal es el estímulo involucrado en este tipo de urticaria. Las lesiones tienen entre 1 y 3 mm y aparecen rápidamente después del estímulo. Ocasionalmente, los enfermos presentan lagrimeo, salivación, diarrea o hipotensión arterial. Enfermedades mediadas por el sistema del complemento El angioedema hereditario (AEH) tiene una prevalencia de 1 en 10 000 a 1 en 50 000 personas; se transmite en forma autonómica dominante. Sin embargo, en el 15% al 25% de los casos obedece a mutaciones de novo. El AEH puede ser de tipo 1 (secundario a la deficiencia del C1 inhibidor) o de tipo 2 (C1 inhibidor en niveles normales, pero funcionalmente anómalo); ambas formas se caracterizan por la concentración reducida de C4. En la mitad de los enfermos, el AEH comienza en la primera década de la vida; aunque no se asocia con urticaria puede estar precedido por exantemas (eritema marginado). La cara, los labios, la lengua, la laringe, las extremidades y el tracto gastrointestinal son las localizaciones más frecuentes del AEH. Los episodios duran entre doce horas y cinco días. Los traumatismos, las infecciones, la menstruación y el tratamiento con anticonceptivos orales o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina son algunos de los desencadenantes de los episodios de angioedema. El angioedema espontáneo es la forma más común de angioedema; se caracteriza por tres o más episodios en un período de seis meses, sin causa aparente. La vasculitis urticariana obedece a alteración de la permeabilidad vascular y al daño de los capilares y vénulas de la dermis. Las lesiones individuales, no pruriginosas, duran más de 24 horas y, al desaparecer, dejan hiperpigmentación residual. En algunos pacientes, la vasculitis urticariana se asocia con fiebre, artralgias y síntomas gastrointestinales, renales, pulmonares, neurológicos y oculares. El diagnóstico se establece mediante el estudio histopatológico. Urticaria crónica espontánea Las lesiones persisten durante más de seis semanas; en el 11% al 15% de los enfermos, la urticaria crónica dura más de cinco años. Ocasionalmente es secundaria a enfermedades sistémicas, hepáticas o autoinmunitarias o a parasitosis. Hasta en el 90% de los casos, la etiología queda sin conocerse. Se estima que entre el 30% y el 50% de las urticarias crónicas son autoinmunitarias, secundarias a la presencia de IgG contra el fragmento Fc del receptor de membrana para la IgE en los mastocitos y basófilos o contra la IgE. Ocasionalmente esta forma de urticaria se observa en los pacientes con tiroiditis autoinmunitaria.

Diagnóstico
El interrogatorio meticuloso es fundamental para diferenciar la urticaria de otras formas de enfermedad, para establecer la causa y para detectar los desencadenantes. Las pruebas complementarias se solicitarán en función de las manifestaciones clínicas. En ocasiones está indicada la búsqueda de IgE específica mediante pruebas cutáneas o in vitro; en situaciones particulares, sin embargo, las pruebas de provocación controlada representan el pilar diagnóstico decisivo. Cuando el interrogatorio no orienta hacia ninguna etiología en particular, las pruebas complementarias no suelen ser necesarias, ya que en la mayoría de los enfermos, la enfermedad es autolimitada y benigna. La valoración de los niveles séricos de C4, C1q y C1 inhibidor es de utilidad en los pacientes con angioedema crónico aislado. Cuando la historia clínica lo sugiere se deben solicitar pruebas específicas para descartar infecciones virales, parasitosis y enfermedades autoinmunitarias. Si bien los trastornos autoinmunitarios de la glándula tiroides son muy infrecuentes en los niños con urticaria crónica, la pesquisa de la enfermedad celíaca parece oportuna en pacientes seleccionados. Los autores hacen hincapié, sin embargo, en que en la mayoría de los casos, la urticaria crónica espontánea es idiopática. Los principales diagnósticos diferenciales consisten en la vasculitis urticariana (lesiones de más de 24 horas de duración, purpúricas y dolorosas, con hiperpigmentación residual de la piel), la urticaria papular, secundaria a reacciones de hipersensibilidad a las picaduras de insectos (suele durar más que la urticaria aguda común), el eritema multiforme, en el cual aparecen lesiones en diana, más duraderas que las de la urticaria, la urticaria pigmentosa o mastocitosis cutánea (el diagnóstico se establece mediante el estudio histopatológico) y la dermatitis herpetiforme (la inmunofluorescencia directa de la piel muestra depósitos de IgA).

Tratamiento
La evitación de los factores desencadenantes, cuando se identifican, es el tratamiento de elección. Cuando esto no es posible está indicado el tratamiento farmacológico. Los antihistamínicos H1 (anti-H1) representan la terapia de primera línea en la mayoría de los casos. Una dosis única de corticoides (0.5 a 1 mg/kg de metilprednisolona) puede ser necesaria en algunos pacientes. En los enfermos con anafilaxia, el tratamiento consiste en la administración de adrenalina por vía intramuscular (0.01 mg/kg; dosis máxima de 0.5 mg por dosis, con posibilidad de repetirla cada 5 a 15 minutos según la necesidad). Se deben administrar anti-H1 durante tres días para evitar las recurrencias; algunos pacientes deberían llevar consigo autoinyectores de adrenalina, anti-H1 y corticoides. En la urticaria crónica, los anti-H1 de segunda generación representan los fármacos de primera línea; en cambio, no se recomienda el uso de anti-H1 de primera generación por sus efectos anticolinérgicos, las interacciones farmacológicas y los trastornos del sueño asociados. Diversos estudios confirmaron la eficacia y la seguridad de la cetirizina, la levocetirizina y la fexofenadina a partir de los seis meses. Cuando la respuesta al primer agente no es exitosa se puede cuadruplicar la dosis por un mínimo de tres semanas o cambiar a otro agente de la misma clase. En los casos de reagudizaciones, puede estar indicado un curso corto de corticoides, de tres a 5cinco días, por vía oral. El omalizumab es un anticuerpo monoclonal contra la IgE, aprobado para el tratamiento del asma. Existen indicios de que podría ser útil, como alternativa de último recurso, en algunos pacientes con urticaria crónica, refractaria a otras formas de terapia. El abordaje diagnóstico y terapéutico del AEH debe realizarse en centros especializados. El tratamiento de los episodios agudos consiste en la administración de 20 U/kg de concentrado de C1 inhibidor purificado, por vía intravenosa. Actualmente se dispone de un preparado apto para el tratamiento domiciliario de los enfermos. Otras formas de terapia incluyen los inhibidores de la calicreína (ecalantida) y los antagonistas de la bradiquinina (icatibant) que se administran por vía subcutánea y oral, respectivamente. La profilaxis preoperatoria se realiza con la administración de C1 inhibidor purificado, una hora antes de la intervención. El uso de plasma fresco puede ser una alternativa válida. Para la prevención de los episodios a largo plazo pueden utilizarse andrógenos atenuados (danazol) que estimulan la síntesis hepática de C4 y C1. Sin embargo, estos fármacos se asocian con efectos adversos de consideración. A modo de conclusión los autores destacan los puntos principales que se deben tener en cuenta en el ámbito de la atención primaria de los niños con urticaria. Los profesionales deben reconocer la enfermedad y su gravedad, deben seleccionar el tratamiento óptimo en cada caso y deben indicar las medidas para la prevención de nuevas reacciones; en este contexto está indicada la derivación al especialista.   
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