Conceptos Categóricos

ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO Y BIOPSIAS INTRAMIOCÁRDICAS

Resúmenes amplios

ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO Y BIOPSIAS INTRAMIOCÁRDICAS


Mendoza, Argentina
Es recomendable realizar biopsias intramiocárdicas mediante control por ecocardiografía, dado que este método permite procedimientos ambulatorios o en la sala, sus costos son bajos, se evita la exposición a las radiaciones de la fluoroscopia, hay bajo riesgo de complicaciones, la visualización del plano valvular evita lesiones, es posible ver adecuadamente el biótomo y se identifican rápidamente derrame pericárdico y taponamiento cardíaco.

Revista de la Federación Argentina de Cardiología 44(3):150-155

Autores:
Wolff S, Rodriguez M, Burgos C

Institución/es participante/s en la investigación:
Hospital Italiano de Mendoza

Título original:
Seguridad del Ecocardiograma Transtorácico Para la Realización de Biopsias Endomiocárdicas en Post Trasplante Cardíaco

Título en castellano:
Seguridad del Ecocardiograma Transtorácico para Realizar Biopsias Intramiocárdicas luego del Trasplante Cardíaco

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.28 páginas impresas en papel A4
Introducción
Uno de los riesgos del trasplante cardíaco, especialmente dentro del primer año posterior al procedimiento, es el de rechazo celular agudo, que se asocia con riesgo de pérdida del implante o aparición de enfermedad vascular del injerto (rechazo crónico). Una forma de detectar este rechazo y realizar tratamiento temprano es la biopsia endocárdica transyugular controlada por ecocardiografía. Se realizó un estudio en el que se analizaron 2272 biopsias y se evaluó la seguridad del ecocardiograma para llevar a cabo esta intervención.

Métodos
Se llevó a cabo un estudio observacional, retrospectivo, de biopsias intracardíacas de pacientes con trasplante cardíaco, en el que se incluyeron 117 sujetos a quienes se les tomaron 2272 biopsias. Se analizó la edad, el sexo, el diagnóstico, el número de biopsias por paciente, la calidad de las muestras, las complicaciones, los resultados de la anatomía patológica y los informes sobre la patología. Las indicaciones para realizar estas biopsias se basaron en guías de prácticas clínicas de la Sociedad Internacional de Trasplante Cardíaco y Pulmonar y en los protocolos utilizados en el hospital. Los estudios se realizaron en forma programada, con ayuno previo de 6 y 8 horas (para pacientes pediátricos y adultos, respectivamente); en todo momento de la intervención se hicieron controles del paciente (con electrocardiograma y, en ocasiones, monitorización invasiva) y el procedimiento se llevó a cabo bajo anestesia local. Se tomó una biopsia por semana durante 6 semanas, una cada 15 días por 6 semanas más (hasta el tercer mes), luego una por mes durante tres meses, una cada dos meses hasta el año y finalmente una cada seis meses luego del año. Se tomaron las muestras con pacientes ubicados en posición supina, se accedió al corazón por punción de la vena yugular interna derecha y uso de un introductor. Se colocaron biótomos que fueron introducidos con control por ecocardiograma en dos dimensiones, y al pasar la aurícula derecha y la válvula tricúspide se tomaron muestras intracavitarias del ventrículo derecho (1 a 2 mm de diámetro, con repetición del procedimiento 5 a 10 veces). La mejor vista del ecocardiograma fue la apical de cuatro cámaras, y la vista subcostal y la paraesternal fueron menos útiles. Mediante este método fue posible valorar la función sistólica del ventrículo izquierdo, la presencia y grado de derrame pericárdico y la movilidad de las válvulas cardíacas. Se identificó el contacto del biótomo con la pared ventricular mediante la observación de extrasístoles ventriculares, la sensación táctil o la visualización en las imágenes de ecocardiografía. Luego de la intervención se descartó la presencia de derrame pericárdico (por fluoroscopia hubiera sido necesario realizar radiografías de tórax), y se analizaron las muestras obtenidas de tejido mediante microscopia óptica.

Resultados
Entre noviembre de 2004 y agosto de 2013 se realizaron 2272 biopsias, 1711 en hombres y el resto en mujeres, los pacientes tenían una media de edad de 51.77 ± 13.88 años, y el promedio de muestras por procedimiento fue de 4.33 ± 0.72. Todos los procedimientos fueron guiados por ecocardiografía bidimensional, y 2038 biopsias fueron tomadas en forma ambulatoria. En dos casos se produjo hemotórax como complicación, y en otros dos se detectó neumotórax, mientras que en 26 casos no fue posible obtener accesos vasculares. En 38.29%, 10.03%, 31.16% y 20.51% de los casos se tomaron las biopsias luego entre 0 y 6 meses luego del trasplante o tras 6 meses a 1 año, 1 a 5 años o más de 5 años, respectivamente. Se detectó rechazo moderado a grave (que requirió generalmente tratamiento con pulsos de corticoides) en 8.5% de los casos, mientras que hubo rechazo leve (manejado generalmente con mayores dosis de inmunosupresores administrados de rutina) en 41.47% de los casos. Hubo rechazo moderado a grave en el primer año posterior al trasplante en 16.3% de los casos, y esta complicación se observó entre el primer y el quinto año en 10.84% de los casos (2.16% por año) y luego del quinto año en 5.7% de los casos (en promedio 1.14% por año), por lo que se demuestra que la mayor prevalencia de rechazos de alto grado se observan en el primer año (especialmente el primer semestre) posterior al trasplante. Es por esto que se indica generalmente realizar biopsias durante el primer año, y sólo continuar esta estrategia de seguimiento en individuos con antecedentes de rechazo o cambios o abandono de la medicación.

Discusión y conclusiones
La biopsia intramiocárdica representa un método seguro, con bajo riesgo de complicaciones cuando es llevado a cabo por profesionales con experiencia y guía por fluoroscopia o ecocardiografía bidimensional. En el presente estudio se tomaron 2272 biopsias en una muestra en la que 75% de los pacientes eran hombres, la media de edad era de alrededor de 50 años, el promedio del número de muestras tomadas por procedimiento era de 4.33 y el 89.7% de los procedimientos fueron ambulatorios. Hubo pocas complicaciones asociadas con el procedimiento (neumotórax y hemotórax, en dos casos cada uno), y en el 1% de los pacientes no fue posible el acceso vascular. Las ventajas de tomar las muestras bajo guía por ecocardiograma, en comparación con la fluoroscopia, son la de poder hacer el procedimiento al lado de la cama de pacientes críticos, la menor exposición a radiaciones (especialmente en sujetos sometidos a trasplante cardíaco, que requerirán muchas biopsias intramiocárdicas) y las posibilidades de registrar información importante sobre las cavidades cardíacas, los espesores parietales, la presencia de trombos, la función global y diferencial de los ventrículos, la morfología de las válvulas y las características de los flujos transvalvulares en forma simultánea. Se detectaron más casos de rechazo moderado a grave dentro del primer año posterior al trasplante, con tasas de 16.3%, en comparación con el periodo entre el primer y el quinto año (10.84% de los pacientes) y luego del quinto año (5.7%). Existen abundantes pruebas sobre la utilidad del ecocardiograma para guiar los procedimientos de biopsia intramiocárdica, puesto que este método permite visualizar las estructuras cardíacas y los instrumentos que toman la muestra adecuadamente, y recolocar los dispositivos en caso de ser necesario (incluso cuando parecen estar bien colocados según los datos de la fluoroscopia). También es posible mediante ecocardiografía identificar rápidamente complicaciones potenciales del procedimiento. Los autores concluyen que es recomendable realizar biopsias intramiocárdicas con control por ecocardiografía, dado que este método permite los procedimientos ambulatorios o en la sala, sus costos son bajos, se evita la exposición a radiaciones de la fluoroscopia (especialmente en aquellas personas que requerirán varios procedimientos, como los pacientes trasplantados), existe un bajo riesgo de complicaciones, la visualización del plano valvular evita lesiones (como la insuficiencia tricuspídea), es posible ver adecuadamente el biótomo (lo que reduce el riesgo de perforación ventricular) y se identifican rápidamente el derrame pericárdico y el taponamiento cardíaco.  
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