Conceptos Categóricos

CÁNCER GASTROINTESTINAL EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Resúmenes amplios

CÁNCER GASTROINTESTINAL EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL


París, Francia
La inflamación crónica del tubo digestivo, con episodios agudos, es habitual en la enfermedad inflamatoria intestinal; durante el seguimiento debe descartarse la presencia de cáncer gastrointestinal. Los estudios transversales por imágenes representan el método principal de tamizaje en estos pacientes.

Critical Reviews in Oncology Hematology 9730-46

Autores:
Barral M, Dohan A, Soyer P

Institución/es participante/s en la investigación:
Hôpital Lariboisière

Título original:
Gastrointestinal Cancers in Inflammatory Bowel Disease: An Update With Emphasis on Imaging Findings

Título en castellano:
Cáncer Gastrointestinal en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Actualización con Énfasis en los Estudios de Imágenes.

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
3.73 páginas impresas en papel A4
Introducción
En los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII), que incluye la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, se observa la inflamación crónica del tubo digestivo con episodios agudos y, durante el seguimiento, es importante descartar la presencia de cáncer gastrointestinal. El colon y el recto son los segmentos afectados con mayor frecuencia por esta complicación de la EII, seguida del adenocarcinoma de intestino delgado, el tumor carcinoide y el cáncer anal. Los estudios por imágenes transversales representan el principal método de detección en los individuos con EII y son una herramienta importante para el diagnóstico de los pacientes con síntomas poco habituales. El conocimiento de las características imagenológicas de estas enfermedades, poco frecuentes, suele provenir de informes de casos y estudios con escaso número de individuos. El objetivo de la presente revisión fue ofrecer una actualización de la demografía, y las características moleculares, clínicas e histopatológicas de los tumores gastrointestinales en pacientes con EII, con especial hincapié en el papel de la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM), y los hallazgos habituales en estos estudios.  

Cáncer colorrectal
 En menos del 2% de los casos de cáncer colorrectal (CCR) se identifica el antecedente de EII, y en pacientes con alguna de estas enfermedades el riesgo de este tipo de cáncer aumenta un 0.5% a 1% por año después de 8 a 10 años del inicio del trastorno. El riesgo relativo de CCR en los sujetos con EII con compromiso colónico es 2 a 3 veces mayor en comparación con el de la población general, y la prevalencia de CCR en los individuos con pancolitis relacionada con colitis ulcerosa es del 5.4% (con riesgo relativo de 0.9 a 8.8). La prevalencia del CCR en los pacientes con enfermedad de Crohn es menos conocida e, incluso, el riesgo relativo no parece ser mucho mayor (aunque en subgrupos de individuos con colitis extensa, grave y persistente podría ser similar al de la colitis ulcerosa). La duración de la enfermedad es el principal factor de riesgo asociado con la aparición de CCR en los pacientes con EII, puesto que la transformación neoplásica es poco frecuente antes de los 7 años desde el inicio de la colitis. La extensión de esta es un factor de riesgo independiente de CCR; la ileítis por reflujo, la inflamación activa y la edad temprana de aparición podrían representar otros factores de riesgo. El antecedente familiar de CCR en sujetos con colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn se asoció con un riesgo relativo de 2.5 y 3.7, respectivamente, de este tipo de cáncer, en comparación con los individuos sin este antecedente. La presencia simultánea de colangitis esclerosante primaria (presente en < 5% de los pacientes con EII) se asocia con mayor riesgo de CCR, con un índice acumulativo de este cuadro o de displasia de 9%, 21% y 50% tras 10, 20 y 25 años desde el diagnóstico de la colitis, en ese orden. Este riesgo persiste, incluso, tras el trasplante ortotópico de hígado.  La inflamación crónica del tejido intestinal se relacionó con daño tisular, y reclutamiento y activación de células que liberan diversos mediadores solubles con propiedades proinflamatorias, incluidas las citoquinas, lo que genera mayor estrés oxidativo. La inflamación crónica favorece el mayor recambio epitelial de la mucosa colónica, por lo que hay mayor daño sobre el ácido desoxirribonucleico (ADN) y errores en la reparación de esta molécula. Se describieron varios genes relacionados con la inflamación cuya expresión es mayor en la mucosa inflamada y los tumores colónicos, como el de la ciclooxigenasa 2, y el de la claudina de tipos 1 y 2. El estrés oxidativo se asocia con daño sobre el ADN (mutaciones y rotura de cadenas) y acortamiento de telómeros, que provocan la pérdida de la función de los supresores tumorales, mayor función de los protooncogenes y menor estabilidad genética. La proliferación celular relacionada con la inflamación implica la fijación de estas alteraciones genéticas y epigenéticas, y promueve la aparición de displasia y CCR. A nivel inmunitario, se ha comprobado el papel de las interleuquinas 6 y 23 en el proceso inflamatorio de las EII, y la interleuquina 22 y el factor nuclear kappa B también podrían ser importantes en la aparición del CCR vinculado a la inflamación crónica. En los CCR esporádicos la causa del trastorno es la inestabilidad cromosómica y de microsatélites en el 85% y el 15% de los casos, respectivamente, y en los primeros casos se observan diversos cambios cromosómicos, como deleciones, amplificaciones y translocaciones. En los tumores con inestabilidad de microsatélites hay trastornos en la replicación de secuencias repetitivas de ADN en todo el genoma, pero las anomalías en las vías de señalización son similares a las observadas en la inestabilidad cromosómica. La activación de oncogenes, como Ras, y la inactivación de supresores tumorales, como APC y p53, son procesos involucrados en la mayoría de los casos de CCR, pero hay diferencias en la frecuencia y el momento de las alteraciones en los sujetos con formas esporádicas de cáncer y aquellos en los que este es secundario a EII. En estos últimos, la pérdida de la función de APC es menos frecuente y más tardía, mientras que las mutaciones de p53 son más frecuentes y tempranas, en comparación con los primeros pacientes.  Algunos síntomas iniciales del CCR son la obstrucción colónica intermitente, la hematoquecia, el dolor abdominal y la pérdida de peso, pero en ocasiones se observan también en períodos activos de la EII. El CCR secundario a las EII suele aparecer más temprano, su ubicación es más proximal y se origina en tejido displásico plano más frecuentemente en comparación con las formas esporádicas. En hasta el 10% de los casos de CCR secundario a EII la histología es de tipo carcinoma mucinoso, mientras que en las formas esporádicas suele haber adenocarcinomas moderadamente diferenciados. En los pacientes con colitis ulcerosa las estenosis colónicas secundarias al cáncer aparecen en forma tardía (tras 20 años de la enfermedad). Algunos métodos para reducir el riesgo de CCR en los pacientes con EII son la proctocolectomía total profiláctica tras 7 a 10 años de la enfermedad, el seguimiento estricto mediante colonoscopia y la medicación para controlar la inflamación. En el 43% de los sujetos con lesiones displásicas halladas en la colonoscopia se identifica CCR, y si hay displasia de alto grado en mucosas planas se detecta CCR en 42% a 67% de los casos, por lo que es una indicación de colectomía. Se recomienda el seguimiento con colonoscopia (idealmente cromoendoscopia con biopsia dirigida a las lesiones visibles) cada 6 a 8 años desde el comienzo de los síntomas de colitis ulcerosa, con independencia del nivel de actividad, pero si además hay colangitis esclerosante o enfermedad de Crohn con afección colónica extensa, se sugiere realizar la colonoscopia una vez por año.  En los estudios por imágenes la TC es fundamental para la estadificación del cáncer de colon, pero su papel en el cáncer de recto es menos importante (la RM es útil para estadificar esta última neoplasia, con tasas de sensibilidad del 95% al 100% y capacidad de predecir la penetración del tumor del 76% al 89%, excepto que no se haya demostrado por rectoscopia). La TC tiene utilidad diagnóstica para el cáncer de colon esporádico, con una sensibilidad del 82% al 96%, pero se desconoce con precisión su eficacia en el contexto de la EII (incluso con emisión de positrones), dado que muchas características de estos cuadros se superponen: pueden observarse masas de tejidos blandos con estenosis de la luz colónica, o engrosamientos focales y asimétricos de la pared. La extensión local del tumor puede manifestarse como masas extracolónicas, o engrosamiento e infiltración de la grasa pericolónica, si bien las alteraciones agudas y crónicas del colon relacionadas con la EII muchas veces son indistinguibles de las neoplasias. Hay poca información sobre el papel de la RM en los tumores rectales relacionados con EII, pero en el 92% de los casos habría mayor intensidad de la señal en T2, y se observa frecuentemente el engrosamiento circunferencial de la pared más que masas de tejido blando rectal (69% contra 31% de los casos, respectivamente).  

Carcinomas del intestino delgado
 Los carcinomas del intestino delgado representan el 1% al 5% de las neoplasias gastrointestinales; el riesgo es mayor en los pacientes con enfermedad de Crohn (riesgo relativo de 33.2 en comparación con la población general, y riesgo acumulativo de 0.2 y 2.2% tras 10 y 25 años de la aparición de la enfermedad, respectivamente), con una prevalencia del 1.6%. Algunos factores de riesgo para esta neoplasia son la duración del trastorno; el tabaquismo; el sexo masculino; el envejecimiento; la enfermedad que afecta el intestino delgado proximal; el uso de 6-mercaptopurina, corticosteroides, azatioprina o anticuerpos contra el factor de necrosis tumoral alfa; la edad temprana de aparición, y la cirugía para formación de asas no funcionales del intestino. Los adenocarcinomas de intestino delgado suelen aparecer en segmentos afectados, especialmente cuando hay estenosis (muchas veces se identifican luego de la cirugía para resolver estas complicaciones), o en tractos de fístula, y en sujetos sometidos a proctocolectomía pueden detectarse en la bolsa ileal o en la anastomosis de la bolsa y el ano. Los mecanismos de la carcinogénesis serían similares a los del CCR. La mediana de edad del diagnóstico de los tumores del intestino delgado es de 49 y 64 años en el contexto o no de EII, y en la mayoría de los pacientes con la enfermedad de Crohn transcurren al menos 15 años hasta que aparecen estas neoplasias. La manifestación más frecuente es la obstrucción intestinal, seguida de la anemia por deficiencia crónica de hierro, la pérdida de peso, la diarrea y las fístulas, signos relacionados también con la enfermedad de Crohn. En hasta el 90% de los pacientes el diagnóstico es incidental en el momento de alguna cirugía intestinal. La mayoría de los adenocarcinomas se detectan en el yeyuno o el íleon terminal (las formas esporádicas suelen situarse en el duodeno), y en > 50% de los casos el tumor está mal diferenciado, con peor pronóstico en comparación con el adenocarcinoma esporádico.  Se debe considerar el diagnóstico de cáncer en los pacientes con enfermedad de Crohn con estenosis después de períodos prolongados sin enfermedad activa, y en quienes presentan fístulas persistentes sin curación pese a los tratamientos adecuados. Si no es posible evaluar estas complicaciones correctamente mediante endoscopia, TC o RM, se sugiere realizar la cirugía. La supervivencia a los 5 años es < 30% y no hay, por el momento, recomendaciones generales de tamizaje de esta neoplasia, aunque la TC es el método de elección para identificar las metástasis del tumor. El diagnóstico imagenológico ha mejorado en gran medida en los últimos años mediante la TC y la RM con enteroclisis o enterografía, las endoscopias por videocápsulas y la enteroscopia con doble balón; la sensibilidad de la enteroclisis por TC es del 85% al 95%, con una especificidad del 90% al 96%, y para la RM estos porcentajes son 86 a 91 y 95 a 98, en ese orden. Se desconoce con precisión si esta eficacia es igual en los pacientes con adenocarcinomas relacionados con EII. Algunos signos de este tumor son las estenosis blandas, las úlceras, los acodamientos y la destrucción de la mucosa, pero hay superposición con los cambios benignos de la EII.  En la TC se observan lesiones anulares o ulceradas o masas nodulares, y hasta el 75% de los adenocarcinomas aparecen en regiones con inflamación crónica; se sugiere distender el intestino delgado durante la exploración (mediante contraste enteral) para revelar las lesiones mucosas y submucosas, y diferenciar las estenosis inflamatorias de las fijas. El adenocarcinoma de intestino delgado relacionado con la EII puede presentarse con diferentes patrones, que incluyen las masas que protruyen, las estenosis > 20 cm con anomalías heterogéneas en la capa submucosa y realce moderado con contraste intravenoso, las estenosis cortas y marcadas con dilatación proximal del intestino, y las asas saculadas con engrosamiento irregular y asimétrico. En las obstrucciones intestinales se debe evitar el contraste enteral. En el 25% de los pacientes con EII y adenocarcinoma del intestino delgado se detectan perforaciones visibles en la TC, y puede haber afectación evidente de los ganglios linfáticos mesentéricos, pérdida de los estratos de la pared o metástasis hepáticas (en 14% de los casos). En la RM se puede observar engrosamiento ileal circunferencial largo, asimétrico y heterogéneo, con nódulos visibles en las imágenes T2, o masas tumorales que se extienden al ciego (a diferencia de los tumores esporádicos, que suelen crecer hacia la luz).  

Tumores neuroendocrinos y anales. Conclusiones
 Suele denominarse carcinoides a los tumores neuroendocrinos bien diferenciados del intestino; son 14.9 veces más frecuentes en los individuos con enfermedad de Crohn en comparación con la población general. Los carcinoides suelen detectarse en regiones del colon sin inflamación, mientras que otros tumores neuroendocrinos son más frecuentes en la mucosa inflamada. Se propuso que la propia inflamación o la acción de mediadores a distancia podrían desencadenar este tipo de tumores. Los tumores neuroendocrinos distintos de los carcinoides se asociaron con peor pronóstico, mayor riesgo de metástasis a distancia y tasas de supervivencia al año del 40%. La forma de presentación más frecuente de los carcinoides es la obstrucción intestinal, además de otros signos habituales en los pacientes con enfermedad de Crohn. Si bien en estos pacientes no está indicada la detección sistemática para tumores neuroendocrinos, se han evaluado diversos marcadores de este tipo de neoplasias, como la cromogranina A. Los tumores neuroendocrinos suelen manifestarse en la TC o la RM como engrosamiento mural y estenosis luminal con dilatación proximal, hallazgos similares a los de la enfermedad de Crohn, o bien masas blandas parecidas a los adenocarcinomas. La escintigrafía para receptores de somatostatina o la biopsia por endoscopia podrían permitir el diagnóstico correcto de estos tumores.  La incidencia de carcinoma anal o perianal en los pacientes con enfermedad de Crohn es del 0.3% al 0.7%, y se cree que la causa es la exacerbación en la regeneración de la mucosa relacionada con fístulas crónicas, la inmunosupresión o la infección por papilomavirus. La media de edad de aparición del carcinoma es 47 a 50 años, y 60 a 65 en los pacientes con enfermedad de Crohn o sin ella, respectivamente; en los primeros suele detectarse al menos 20 años después del inicio de la afección perianal, sobre todo cuando la enfermedad de Crohn es grave. En el 80% de los casos la histología es de carcinoma de células escamosas. No se recomienda el tamizaje para este tipo de tumores, pero se debe considerar ese diagnóstico en los individuos con cambios en la sintomatología. La RM es útil para la evaluación de la enfermedad perianal y la estadificación, y para guiar las biopsias hacia regiones probablemente afectadas. Esta metodología también es eficaz para evaluar fístulas anales y perianales, y para diferenciar las formas activas de las inactivas de la enfermedad (difícil de hacer por endoscopia o clínicamente), y la respuesta al tratamiento. La sensibilidad de la RM para detectar el carcinoma anal es del 88.9%, en comparación con el 58% al 75% de la TC. Los adenocarcinomas mucinosos suelen ser masas blandas con señal heterogénea de intensidad alta en T2, mientras que los no mucinosos son menos hiperintensos, pero en los pacientes con enfermedad de Crohn o, incluso, en individuos sanos, puede haber imágenes similares. La tomografía por emisión de positrones podría ser útil para identificar metástasis en los ganglios linfáticos y para planificar la radioterapia.  En los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal el seguimiento es importante para descartar la presencia de cáncer gastrointestinal, y los estudios por imágenes transversales representan el método principal de detección en estos enfermos.
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