Conceptos Categóricos

ALTERACIÓN MIOCÁRDICA SUBCLÍNICA EN LOS PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE

Resúmenes amplios

ALTERACIÓN MIOCÁRDICA SUBCLÍNICA EN LOS PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE


CABA, Argentina
En un estudio de casos y controles, se utilizó el ecocardiograma con Doppler tisular para detectar alteraciones subclínicas de la función cardíaca en pacientes con artritis reumatoide. Pudo constatarse que estos sujetos tuvieron un mayor tamaño auricular, una menor excursión de los anillos mitral y tricuspídeo, una menor velocidad de la onda S tisular y una mayor relación E/E?.

Revista del CONAREC 31(132):322-325

Autores:
García Zamora S, Saad AK, Vázquez Blanco M

Institución/es participante/s en la investigación:
Hospital de Clínicas “José de San Martín"

Título original:
Evaluación de la Función Cardíaca mediante Ecocardiograma Doppler Tisular en Pacientes Ambulatorios con Artritis Reumatoidea

Título en castellano:
Evaluación de la Función Cardíaca Mediante Ecocardiograma Doppler Tisular en Pacientes Ambulatorios con Artritis Reumatoide

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.29 páginas impresas en papel A4
Introducción
  La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria sistémica, cuya etiología aún no es clara, pero en la que participa un mecanismo de autoinmunidad. Afecta aproximadamente al 1% de la población mundial, por lo cual se trata de una afección relativamente frecuente. Su pico de incidencia se encuentra alrededor de los 50 años y es más común en mujeres, con una relación con respecto a los varones de entre 3:1 a 4:1.  Al mejorar los tratamientos disponibles, empezaron a hacerse más prevalentes las manifestaciones extraarticulares, y ha surgido un mayor interés por ellas. Los pacientes con AR tienen una expectativa de vida reducida en comparación con la población general, lo cual se debe, al menos en parte, a las alteraciones cardiovasculares que esta enfermedad produce. En especial, predomina la cardiopatía isquémica y la enfermedad vascular de otros territorios, como consecuencia de la aterosclerosis acelerada que presentan los individuos con AR. Se presume que el estado inflamatorio sistémico que existe en esta enfermedad sería la causa de este problema. También existe una mayor incidencia de insuficiencia cardíaca, en general sin deterioro de la función sistólica.  El ecocardiograma con Doppler tisular es una técnica que permite medir los movimientos de la pared ventricular, que se caracterizan por ser de baja velocidad y gran amplitud, a diferencia de los de la sangre medidos con Doppler pulsado. De esta manera, se logra detectar anormalidades miocárdicas de manera más sensible y precoz. Su uso podría ser de gran utilidad en pacientes con AR asintomáticos, en quienes el tratamiento intensivo de los factores de riesgo cardiovascular traería más beneficios. El objetivo de este estudio fue evaluar la función sistólica y diastólica de los pacientes con AR sin síntomas de insuficiencia cardíaca mediante el estudio ecocardiográfico, en comparación con un grupo control de personas sin la enfermedad.  

Métodos
 Se seleccionaron entre noviembre de 2012 y mayo de 2013 de manera consecutiva 75 pacientes con diagnóstico de AR según los criterios del Colegio Americano de Reumatología (ACR) y la Liga Europea de Lucha contra el Reumatismo (EULAR), y sin los síntomas de disnea, angor o palpitaciones. Como grupo control se seleccionaron 16 individuos pareados por edad y sexo. Se excluyeron a quienes presentaron fibrilación auricular, diabetes o enfermedades cardiovasculares conocidas. A todos los sujetos se les realizó un ecocardiograma bidimensional, con Doppler y con Doppler tisular, según las normas de la Sociedad Americana de Cardiología. Se midieron el diámetro diastólico del ventrículo izquierdo (VI), la fracción de acortamiento, el espesor del tabique interventricular, el espesor de la pared posterior del VI, las áreas de las aurículas y las excursiones sistólicas de los planos de los anillos mitral y tricuspídeo. A través del Doppler se registraron las velocidades pico de las ondas E y A, se calculó la relación E/A y se estimó la presión sistólica de la arteria pulmonar. El estudio con Doppler tisular en los sectores laterales de los anillos mitral y tricuspídeo permitió determinar la velocidad pico de la onda sistólica (S), la onda diastólica precoz (E’) y la onda diastólica tardía (A’), así como calcular la relación E’/A’. Para estimar las presiones de llenado de ambos ventrículos se utilizó la relación E/E’. El nivel de actividad de la AR se valoró con la puntuación DAS-28. Para el análisis estadístico, las variables continuas se presentaron como medias con desviación estándar, y las cualitativas como frecuencias. Para la comparación de variables continuas se utilizó la prueba de la t de Student o la prueba de la U de Mann-Whitney, según la distribución de las variables fuera normal o no lo fuera. Para la comparación de variables cualitativas se utilizó la prueba de chi al cuadrado o la prueba exacta de Fisher. Se estipuló como estadísticamente significativo un valor de p menor de 0.05.  

Resultados
 Se estudiaron 75 pacientes con AR y 16 individuos sanos, emparejados por edad y sexo. Entre los dos grupos no hubo diferencias con respecto a la demografía y a los factores de riesgo cardiovascular. En los pacientes con AR, el tiempo medio de evolución de la enfermedad fue de 10.1 + 9.2 años, y el nivel de actividad de la enfermedad fue de grado intermedio. En cuanto al estudio ecocardiográfico, no se encontraron diferencias entre los grupos para las dimensiones y espesores parietales, ni en las velocidades de los flujos transvalvulares mitral y tricuspídeo. Por otro lado, se observó que los pacientes con AR tuvieron un mayor tamaño auricular tanto izquierdo (17.3 + 2.9 cm2 contra 15.7 + 1.2 cm2, p = 0.001) como derecho (14.5 + 2.3 cm2 contra 13.4 + 1.4 cm2, p = 0.02). Además, los pacientes con AR tuvieron una menor excursión de los anillos tricuspídeo (16 + 1.9 mm contra 18.8 + 1.8 mm, p = 0.001) y mitral (22.4 + 3.7 mm contra 25.8 + 4 mm, p = 0.001). En la evaluación con Doppler, en el grupo con AR se constató una mayor presión sistólica de la arteria pulmonar (26.6 + 4.6 mm Hg contra 20.9 + 2.9 mm Hg, p =0.0002). Algunos pacientes con AR tuvieron hipertensión pulmonar, mientras que los controles fueron todos normales. Con Doppler tisular, pudo determinarse que los sujetos con AR tuvieron menor velocidad de la onda S tisular lateral (9.4 + 2.1 cm/seg contra 11.9 + 3.1 cm/seg) y una menor relación E/E’ en ambos ventrículos.  

Discusión
El interés creciente por la afectación cardiovascular en los pacientes con colagenopatías ha llevado al desarrollo de guías específicas para la evaluación del riesgo cardiovascular. En particular, se recomienda en los individuos con AR agregar a la pesquisa de factores de riesgo tradicionales algunos específicos de la enfermedad, como su duración, la presencia de manifestaciones extraarticulares, la medición del factor reumatoide o de los anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado. Las colagenopatías ya se han incluido entre los factores de riesgo cardiovascular no tradicionales. Muchas veces, los cálculos clásicos de puntajes de riesgo subvaloran la probabilidad de aparición de enfermedades cardiovasculares en el futuro, y es por ello necesario contar con más estrategias y herramientas para evaluarla. En este estudio se utilizó el ecocardiograma con técnica de Doppler tisular para detectar la presencia de alteraciones subclínicas de la función cardíaca. Pudo constatarse que en los pacientes con AR hubo un mayor tamaño auricular, una menor excursión de los anillos mitral y tricuspídeo, una menor velocidad de la onda S tisular y una mayor relación E/E’. En investigaciones previas, se había encontrado que los pacientes con AR tenían cambios del flujo transvalvular mitral compatibles con alteración de la función diastólica, en relación con el tiempo de evolución de la enfermedad y su grado de actividad. En otro estudio, no se comprobaron estas alteraciones en pacientes con menor tiempo de evolución de su AR, pero sí estuvo alterado el grado de deformación ventricular izquierda en la fase diastólica. Las observaciones previas y las de este estudio sugieren que existe una afectación miocárdica temprana en los pacientes con AR.
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