Conceptos Categóricos

INSUFICIENCIA DE LAS VENAS PELVIANAS Y DOLOR PELVIANO CRÓNICO, PARTE III

Resúmenes amplios

INSUFICIENCIA DE LAS VENAS PELVIANAS Y DOLOR PELVIANO CRÓNICO, PARTE III


Birmingham, Reino Unido
La venografía selectiva de las venas pelvianas es el método de referencia para el diagnóstico de insuficiencia venosa pelviana. Otros métodos no invasivos, como la ecografía Doppler transvaginal y la venografía por resonancia magnética, parecen tener un grado adecuado de exactitud.

Health Technology Assessment 20(5):27-38

Autores:
Champaneria R, Shah L, Daniels JP

Institución/es participante/s en la investigación:
University of Birmingham

Título original:
The Relationship Between Pelvic Vein Incompetence and Chronic Pelvic Pain in women: Systematic Reviews of Diagnosis and Treatment Effectiveness

Título en castellano:
Relación entre la Insuficiencia de las Venas Pelvianas y el Dolor Pelviano Crónico en las Mujeres: Revisión Sistemática del Diagnóstico y de la Efectividad de los Tratamientos

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.59 páginas impresas en papel A4
Introducción y objetivos
  La exactitud de los métodos para el diagnóstico del síndrome de congestión pelviana (SCP), del dolor pelviano crónico (DPC) y de la insuficiencia venosa pelviana (IVP) se ve influenciada por las variaciones en las definiciones nosológicas. La laparoscopia ocupa un lugar importante en la diferenciación de las causas de DPC, pero no identifica correctamente la IVP.  El método de referencia para el diagnóstico de IVP es la venografía selectiva bajo radioscopia. El venograma brinda información inmediata sobre el flujo dinámico y las dimensiones venosas; el operador tiene también la opción de variar la inclinación del plano de la paciente con los que pueden detectarse los cambios que ocurren desde el decúbito supino a la posición erecta; además, se le puede pedir a la paciente la realización de una maniobra de Valsalva y analizar los cambios venosos que se producen con ella. La venografía, que suele realizarse inmediatamente antes del tratamiento de embolización de las várices venosas, es invasiva y requiere el uso de contraste, por lo que se tiende a utilizar otros métodos no invasivos (ecografía Doppler, tomografía computarizada [TAC] y venografía por resonancia magnética (RMv) para el tamizaje inicial de las pacientes. El objetivo de los autores fue realizar una revisión sistemática sobre la exactitud de las pruebas no invasivas de diagnóstico por imágenes utilizadas para determinar la presencia de IVP en mujeres con DPC.  

Métodos
  La revisión sistemática se basó en un protocolo previo desarrollado antes del comienzo del estudio y registrado en la base de datos PROSPERO. El protocolo fue diseñado con los métodos recomendados por Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) para las revisiones de estudios de intervención. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la bibliografía, sin restricción de lenguaje, en las bases de datos CINAHL, Cochrane Library, DARE, EMBASE, LILACS, MEDLINE, Medion, SciELO, Web of Science, AIM, IMEMR, IMSEAR, PAHO, Popline y WPRIM. La búsqueda abarcó hasta marzo de 2014. Se utilizaron términos de relevancia combinados entre sí, con el uso de caracteres comodín. Los estudios para incluir en la revisión se seleccionaron mediante un proceso estandarizado. Cada uno fue revisado inicialmente por el mismo investigador para determinar su relevancia. En un segundo paso, los artículos fueron revisados en forma independiente por 2 investigadores para confirmar que incluyeran los siguientes criterios: 1) mujeres con diagnóstico clínico de DPC, sin restricción de edad, de tratamiento previo, de comorbilidad o de gravedad de los síntomas; 2) método inicial de diagnóstico; 3) venografía diagnóstica; 4) resultado de las pruebas diagnósticas; 5) diseño metodológico del estudio. Se excluyeron los estudios en los que no se hubiera realizado la venografía de referencia o que no informaran datos suficientes sobre la técnica o los resultados de ella. Se excluyeron también los estudios retrospectivos. La calidad metodológica de los estudios que cumplían los criterios de inclusión fue evaluada por los investigadores y definida por consenso. Se utilizó la herramienta Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Study (QUADAS). Los resultados de los estudios se volcaron en una base de datos para obtener estimaciones combinadas. La sensibilidad y la especificidad se calcularon cuando los datos lo permitieron. Se consideró la realización de un metanálisis si existían 2 análisis o más de 2, con datos suficientes que permitieran la extracción. Según el tipo de variable, se determinaron la sensibilidad y la especificidad para las variables dicotómicas, y las curvas ROC para las variables continuas.  

Resultados
  Se identificaron inicialmente 6016 citas bibliográficas. De estas, 12 artículos (que incluyeron a 1579 mujeres) cumplían los criterios de inclusión y fueron incorporados en la revisión. Los tamaños muestrales de los estudios que analizaban la relación entre las várices pelvianas y las várices de los miembros inferiores oscilaban entre 6 pacientes y más de 1000 pacientes. Tres estudios habían sido diseñados para comparar la exactitud de la ecografía frente a la de la venografía. Dos estudios eran de casos y controles, e investigaban la relación entre IVP y DPC. Dos estudios evaluaban la RMv frente a la venografía convencional. Tres estudios de embolización analizaban los resultados del diagnóstico por ecografía. Dos estudios investigaban la relación entre la IVP y la insuficiencia venosa de los miembros inferiores. La mayoría de las mujeres incluidas estaban en edad fértil; la nuliparidad fue informada entre el 11% y el 54%. En un estudio de comparación entre venografía y ecografía, 73 mujeres con DPC fueron estudiadas con ecografía; se realizó venografía en 41 de ellas e identificaron várices en 33; la ecografía identificó várices en 31 de las 33 mujeres con venografía positiva (sensibilidad 94%). Se informaron ovarios poliquísticos en 44 de las 73 mujeres. Los autores juzgan que el estudio de Barros y colaboradores contiene el análisis más completo. En este estudio de 249 pacientes, las várices pelvianas se detectaron en 150 mujeres mediante ecografía Doppler transvaginal y en 156 mujeres mediante venografía. La ecografía Doppler transvaginal mostró una sensibilidad del 96% y una especificidad del 100%, con un valor predictivo positivo del 100% y un valor predictivo negativo del 94%. Dos estudios de calidad metodológica aceptable, pero con pocos pacientes, analizaron la RMv. Uno de los ellos incorporó a mujeres con sospecha de IVP sin várices de los miembros inferiores. La RMv tuvo una sensibilidad para detectar IVP del 88%, 100% y 91% en la vena ovárica, en la vena ilíaca interna y en el plexo pelviano, respectivamente; la especificidad fue de 67%, 38% y 42%. El otro estudio halló que la RMv tuvo una concordancia excelente entre 2 observadores independientes, con una sensibilidad entre el 67% y el 75% para detectar un reflujo venoso de grado 2.  

Discusión y conclusiones
  La venografía selectiva a través de un catéter, realizada con la paciente en un plano semielevado, es el método de referencia para el diagnóstico de IVP, y es una parte integral del tratamiento de embolización de las venas pelvianas. La ecografía Doppler transvaginal parece ser de utilidad, aunque los datos sobre la exactitud del método son limitados. Uno de los estudios incluidos en esta revisión mostró que este método tiene una sensibilidad del 96%, una especificidad del 100%, un valor predictivo positivo del 100% y un valor predictivo negativo del 94%. En forma similar, la RMv parece brindar una buena exactitud, pero los datos están limitados a un solo estudio que sugiere una sensibilidad del 88% y una especificidad del 67%. El sistema venoso pelviano normal se presenta con la vena ovárica que surge del plexo ovárico, se une a la vena cava inferior del lado derecho y a la vena renal izquierda en el lado opuesto. La insuficiencia del vaso lleva a la aparición de flujo retrógrado y a la dilatación progresiva de la vena, lo que crea várices tortuosas que protruyen. Para el diagnóstico de IVP pasible de tratamiento es necesario no solo demostrar el agrandamiento de la vena sino también que el flujo sanguíneo en ella está enlentecido y que refluye anormalmente. Esto requiere un método diagnóstico dinámico. La revisión de estudios específicos indica que la ecografía Doppler transvaginal puede aportar imágenes de alta resolución para el diagnóstico. No se han realizado estudios comparativos entre la ecografía transvaginal y la ecografía transabdominal, pero se presume que la primera brinda imágenes de mejor calidad, sobre todo en las mujeres obesas. La capacidad de evaluar los cambios en la onda Doppler con la maniobra de Valsalva es una característica importante de la ecografía Doppler para detectar várices pelvianas. La maniobra de Valsalva aumenta la presión intraperitoneal y produce variaciones en la onda Doppler que permiten detectar la reversión del flujo en la vena varicosa. La tortuosidad de las venas dilatadas puede ser un obstáculo para un adecuado diagnóstico ecográfico. El Doppler potenciado puede superar este inconveniente técnico. Sin duda, los avances de las técnicas ecográficas contribuirán a eliminar este obstáculo en el futuro. La RMv parece ser un método diagnóstico preciso y confiable. Una de sus ventajas es la característica isotónica del medio de contraste utilizado, que disminuye el riesgo de trombosis asociada con los contrastes yodados y el riesgo de anafilaxia. La RMv es reproducible y tiene una concordancia moderada con la venografía convencional para las características anatómicas y la clasificación de la insuficiencia. Es muy sensible para la detección de IVP pero, al igual que la laparoscopia, la especificidad del método se ve algo comprometida por el decúbito supino que requiere el procedimiento. En conclusión, la venografía selectiva de las venas pelvianas es aún el método de referencia para el diagnóstico de IVP. Otros métodos no invasivos, como la ecografía Doppler transvaginal y la RMv, parecen tener un grado adecuado de exactitud, aunque esto debe confirmarse en estudios bien diseñados de cohortes numerosas.
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