Conceptos Categóricos

INSUFICIENCIA DE LAS VENAS PELVIANAS Y DOLOR PELVIANO CRÓNICO, PARTE IV

Resúmenes amplios

INSUFICIENCIA DE LAS VENAS PELVIANAS Y DOLOR PELVIANO CRÓNICO, PARTE IV


Birmingham, Reino Unido
La embolización selectiva de las venas pelvianas en mujeres con dolor pelviano crónico e insuficiencia venosa pelviana parece un procedimiento bien tolerado y eficaz para eliminar los síntomas dolorosos o reducirlos sustancialmente, con una tasa baja de efectos adversos.

Health Technology Assessment 20(5):39-59

Autores:
Champaneria R, Shah L, Moss J

Institución/es participante/s en la investigación:
University of Birmingham

Título original:
The Relationship Between Pelvic Vein Incompetence and Chronic Pelvic Pain in women: Systematic Reviews of Diagnosis and Treatment Effectiveness

Título en castellano:
Relación entre la Insuficiencia de las Venas Pelvianas y el Dolor Pelviano Crónico en las Mujeres: Revisión Sistemática del Diagnóstico y de la Efectividad de los Tratamientos

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.52 páginas impresas en papel A4
Introducción y objetivos
  La oclusión de las venas pelvianas es un procedimiento que alivia los síntomas dolorosos en el síndrome de dolor pelviano crónico (DPC). La eliminación del flujo circulatorio en una vena con insuficiencia es una estrategia terapéutica conocida, que puede lograrse quirúrgicamente con la ligadura del vaso o mediante la introducción percutánea de un agente embolizante. Una vez ocluido el vaso con insuficiencia, la sangre es desviada hacia otras venas y, con el tiempo, se forman vasos nuevos. Aunque existe la posibilidad de recurrencia de la insuficiencia en los vasos nuevos, aún no está claro si esta se debe al fracaso de la embolización original o a la formación de várices nuevas. La ligadura por cirugía abierta se reemplazó por la ligadura mediante laparoscopia y, luego, por procedimientos percutáneos, pero la eficacia y las complicaciones de cada procedimiento no fueron estudiadas sistemáticamente. El procedimiento percutáneo consiste en la introducción de un catéter a través de la vena femoral o de la vena yugular. El catéter es posicionado en la vena dilatada (usualmente, la vena ovárica) y, a través de él, pasa el elemento embolizante, que puede ser una sustancia esclerosante (cianoacrilato, morruato sódico, tetradecil sulfato de sodio), un material esponjoso absorbente o un espiral metálico de acero o platino. El objetivo principal de los investigadores fue evaluar, mediante una revisión sistemática, la eficacia de la embolización percutánea de las venas pelvianas para reducir el DPC en mujeres. Los objetivos secundarios abarcaron el análisis de las características radiológicas, el impacto sobre la fertilidad y los eventos adversos.

Métodos
  La revisión sistemática se llevó a cabo de acuerdo con un protocolo previamente diseñado y registrado en la base de datos PROSPERO. Se utilizaron los métodos recomendados por las normas PRISMA para la revisión de estudios de intervención. La búsqueda de estudios no tuvo restricciones de lenguaje y abarcó las bases de datos Web of Knowledge, British Nursing Index, CINAHL, Cochrane Library, DARE, Embase, Medion, Medline, Web of Science, AIM, IMEMR, IMSEAR, LILACS, PAHO, Popline, SciELO y WPRIM, hasta noviembre de 2013. Los estudios seleccionados para ser incluidos en la revisión siguieron tres pasos: primero, un revisor seleccionó los estudios y eliminó los que no cumplieran los requisitos de inclusión; segundo, 2 revisores seleccionaron otros estudios a partir de las citas bibliográficas de los primeros; tercero, 2 revisores independientes analizaron los textos completos de los estudios para decidir su inclusión final. Se requirió que los estudios incluyeran mujeres con síndrome de congestión pelviana o insuficiencia venosa pelviana (IVP), con DPC o sin él, sometidas a procedimientos de embolización o de escleroterapia. Los desacuerdos entre los revisores se resolvieron por consenso. Se utilizaron métodos estándares de metanálisis para estimar los porcentajes generales de mejoría, con los supuestos de efectos fijos y aleatorios. Se utilizó el método de Freeman-Tukey para calcular las proporciones ponderadas con ambos efectos.

Resultados
  Inicialmente se identificaron 2858 citas bibliográficas y se seleccionaron 140 estudios. Después de las exclusiones quedaron 22 trabajos con 1308 pacientes disponibles para el análisis. La edad promedio de la población estuvo entre los 32 y los 51 años (rango: 19 a 72 años). El número promedio de partos varió entre 0 y 3.5. Cinco estudios no incluyeron mujeres nulíparas. Se realizó embolización bilateral en 478 pacientes, embolización izquierda en 384 y embolización derecha en 6, mientras que en 439 mujeres no se informó el lado de la embolización. No todos los estudios informaron la vena embolizada. En 218 mujeres, con 526 venas tratadas, el 32% de los procedimientos se efectuó en la vena ovárica izquierda; el 27%, en la vena ilíaca derecha; el 23%, en la vena ilíaca izquierda y el 7%, en la vena ovárica derecha. En 229 pacientes se utilizó un esclerosante; en 660 mujeres, espirales metálicos, y una combinación de ambos en 405 participantes, en tanto que el método no se especificó en 13 pacientes. Un 75% de los casos informó la mejoría de los síntomas (completa, excelente o moderada) después del procedimiento (tasa global combinada; intervalo de confianza del 95%: 64% a 85%) entre las 4 y las 8 semanas posteriores. En los estudios que informaron este dato, la mejoría pareció ir en aumento con el transcurso de los meses. Más del 80% de las pacientes manifestó la mejoría luego de 45 meses del procedimiento, en promedio. En los trabajos que clasificaron el dolor pelviano según una escala visual analógica, se demostró una reducción desde un puntaje promedio entre 5 y 8 puntos a un puntaje entre 1 y 4.2 puntos a los 3 meses, y a uno entre 1.2 y 3 puntos a los 12 meses. Los síntomas dolorosos específicos en los que se informó mejoría fueron el dolor en posición de pie, el dolor en posición supina, la dispareunia y la dismenorrea. Los estudios que midieron el diámetro venoso antes del procedimiento y después de este informaron una reducción significativa de esta variable. Un estudio también informó la reducción significativa del tamaño de las várices en los miembros inferiores. Diez mujeres del total de la cohorte presentaron eventos adversos, como perforación del vaso, extravasación del contraste, dolor transitorio posterior a la embolización, fiebre y flebitis superficial en el punto de acceso venoso. Se informó la migración del espiral en 11 pacientes, el desplazamiento del espiral al pulmón en 8 casos, el desplazamiento a la vena renal en 2 participantes y el desplazamiento a la vena femoral en una mujer. En todos los casos, el problema pudo solucionarse mediante un asa intravascular introducida por cateterismo. Los autores no llevaron a cabo un metanálisis de los datos combinados debido a que la mayoría de los estudios no tuvo calidad metodológica suficiente.

Discusión y conclusiones
  En la estimación de los datos combinados, la mayoría de las mujeres con IVP mostró mejoría en los síntomas dolorosos después del procedimiento de embolización. En uno de los estudios con mayor número de pacientes, un 50% manifestó el alivio del dolor en el corto plazo y un 37% adicional lo hizo en el transcurso de los 6 meses siguientes. La técnica más frecuente de embolización fue la colocación de espirales metálicos. En aproximadamente un tercio de las pacientes, el procedimiento fue bilateral. La embolización redujo el diámetro venoso y eliminó el reflujo en la mayoría de los casos. Las tasas de reintervenciones fueron bajas. Según los investigadores, no se pudo extraer conclusiones sobre la superioridad de un método específico de embolización. Los hallazgos de esta revisión sistemática fueron consistentes con los de estudios previos. La tasa de procedimientos eficaces fue alta, con pocos eventos adversos. Según destacan los autores, en los estudios al respecto es notoria la escasez de datos referidos a los cambios menstruales y a la fertilidad de las pacientes después de la embolización, especialmente por tratarse de mujeres en edad fértil. La precisión de las estimaciones fue moderada, debido al número relativamente pequeño de estudios y de participantes. Los investigadores no descartan la presencia de sesgos, con sobreestimación de los resultados, dado que los estudios aleatorizados se incorporan sistemáticamente a una base de datos de acceso público, pero no sucede lo mismo con las series de casos. Si se acepta la eficacia de la embolización para el tratamiento de la IVP, aún resta establecer los factores predictivos favorables, la técnica óptima, la extensión del territorio venoso a ocluir y el efecto sobre los ciclos menstruales y la fertilidad. No obstante, la presencia de multiparidad parece ser un factor predictivo de eficacia. Las complicaciones de la embolización parecen estar limitadas al dolor en el corto plazo y a la presencia de fiebre, en tanto que la migración del espiral fue infrecuente. Los autores reconocen que la limitación más importante de esta revisión fue la baja calidad metodológica de la mayoría de los estudios incluidos, que consistieron principalmente en series pequeñas de casos, sin grupo de comparación y con riesgo inherente de sesgos. La escasa calidad metodológica impidió la realización de un metanálisis con los datos agrupados. En conclusión, la embolización selectiva de las venas pelvianas en mujeres con DPC e IVP parece un procedimiento bien tolerado y eficaz para eliminar los síntomas dolorosos o reducirlos sustancialmente, con una tasa baja de efectos adversos. La superioridad de un método de embolización en particular, así como los efectos tardíos del procedimiento sobre la fertilidad a largo plazo, no fueron investigados adecuadamente.
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