Conceptos Categóricos

ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCIÓN DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR

Resúmenes amplios

ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCIÓN DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR


Beijing, China
La fibrilación auricular es un cuadro clínico que se encuentra en franco aumento en todo el mundo, con numerosos factores de riesgo de diversa naturaleza.

Journal of the American College of Cardiology 69(15):1968-1982

Autores:
Du X, Dong J, Ma C

Institución/es participante/s en la investigación:
Capital Medical University

Título original:
Is Atrial Fibrillation a Preventable Disease?

Título en castellano:
¿La Fibrilación Auricular Es una Enfermedad Prevenible?

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.65 páginas impresas en papel A4
Introducción
La fibrilación auricular (FA) es una de las causas de arritmia más comunes, con un impacto sanitario significativo. La carga global de esta afección en 2010 fue estimada en 33.5 millones, y cerca del 33% de los pacientes es asintomático. La FA está asociada con un aumento en el riesgo de la morbilidad por accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca y demencia, y un incremento en el riesgo de mortalidad del 40% al 90%. Si bien se han hecho avances en el tratamiento y la detección de esta afección, la prevención tiene un papel principal en la disminución de la carga de la FA, dado que el 80% de los casos de enfermedad coronaria podrían evitarse si se controlasen los factores de riesgo. En este artículo se propuso que la prevención de la FA merece un reconocimiento similar al del tratamiento, y se revisó la bibliografía disponible respecto del impacto de los cambios en el estilo de vida y sobre los riesgos cardiovasculares en la aparición de la FA.

Estilo de vida y prevención de la FA
Existen numerosos factores de riesgo para la FA relacionados con el estilo de vida; el consumo de alcohol es uno de ellos. Se ha demostrado hace ya varias décadas la asociación entre el consumo de alcohol y la FA. Se ha demostrado que 21 tragos semanales aumentan el riesgo de presentar FA en un 35%, en tanto que más de 35 tragos semanales aumentan el riesgo en un 45%. Este riesgo se acentúa en mujeres, donde el consumo bajo o moderado (más de dos tragos diarios) produce un aumento en el riesgo de FA del 60%. Se han informado resultados similares en pacientes con riesgo cardiovascular. Se estima que cada trago diario produce un aumento del 8% en el riesgo relativo de FA. Esta relación sería lineal y no existiría un umbral por debajo del cual el consumo de alcohol sea inocuo. La actividad física (AF) y la aptitud cardiorrespiratoria (ACR) están también asociadas con la presencia de FA. Los ejercicios como caminatas y andar en bicicleta son considerados actividades de intensidad leve a moderada, en tanto que los ejercicios vinculado con lo recreativo, como los deportes de equipo, la natación y correr, son considerados actividades de intensidad media a alta. Se determinó que el ejercicio recreativo realizado con una periodicidad superior a 5 h/semana estaba asociado con mayor riesgo de FA si se realizaba después de los 30 años, en tanto que la caminata o el ciclismo recreativo no estaban relacionados con dicho riesgo. Otro estudio efectuado con pacientes mujeres no encontró relación entre cualquier tipo de ejercicio y el riesgo de FA a los 30 años, mientras que el ejercicio moderado estaba inversamente asociado con la posibilidad de manifestar FA en sujetos de 40 a 83 años. Las diferencias sexuales y etarias pueden ser explicadas por diferencias en el tono autonómico, la intensidad del ejercicio y el remodelado auricular. Si bien el ejercicio vigoroso estaría asociado con mayor riesgo de FA, los estudios realizados han demostrado resultados dispares; se encontró un aumento del riesgo de 5.5 veces en personas de mediana edad que realizaron ejercicio vigoroso, en tanto que otra investigación verificó que dicho riesgo no se encuentra vinculado con la actividad física vigorosa, después de ajustar por otras variables. La ACR es un indicador de salud y su asociación con el riesgo de presentar FA no se revierte, inclusive ante niveles elevados de ACR. En un estudio a gran escala con pacientes que se sometieron a una prueba de estrés en cinta caminadora periódicamente durante un promedio de 5.4 años, se encontró que por cada equivalente metabólico logrado el riesgo disminuyó un 7%; otros trabajos han comunicado resultados similares, inclusive en pacientes obesos con FA paroxística o persistente. También se demostró recientemente la asociación entre estrés emocional y aparición de FA (Tabla 1). La ira, la hostilidad y los síntomas de ira incrementan el riesgo de FA en un 10%, 30% y 20%, respectivamente, en hombres. Esta asociación no se pudo comprobar en mujeres, posiblemente por la tasa baja de eventos. La presencia de ataques de pánico también aumentó el riesgo de FA en un 73%. Una encuesta realizada sobre 100 individuos registró que hasta el 54% de los episodios de FA eran causados por situaciones de estrés psicológico. El tabaquismo también es un factor de riesgo para la aparición de FA, con un aumento del 51% en fumadores y ex fumadores. Otras investigaciones han demostrado que los fumadores tienen dos veces más riesgo que los individuos que jamás adquirieron el hábito. Se estima que cerca del 12% de los casos de FA serían evitados si los pacientes dejaran de fumar.

Factores de riesgo cardiovascular y FA
La obesidad, la presión arterial (PA), la diabetes, la dislipidemia y la apnea de sueño son factores de riesgo que deben ser considerados en la prevención de la FA. La obesidad tiene una alta incidencia a nivel mundial y se demostró que, en la población general, los pacientes obesos tienen un aumento del riesgo de FA del 46%. El índice de masa corporal (IMC) tendría una relación lineal con el riesgo de FA, y cada unidad equivaldría a un aumento del 4% al 8%. El aumento de peso desde la adultez temprana hasta la mediana edad también es un factor de riesgo para FA, independientemente del IMC; con aumentos del 16% al 35% y mayores del 35% el riesgo aumentó 34% y 61%, respectivamente. Las intervenciones de manejo del peso corporal tienen un impacto en esta afección. Una disminución cercana a los 14 kg reduce significativamente la carga de los síntomas de FA y los puntajes de gravedad de los episodios, con un efecto positivo inclusive sobre la recurrencia después de una terapia de ablación. La PA es un predictor de riesgo independiente para la aparición de FA y estaría asociado de forma lineal. Un aumento de 10 mm Hg en la PA sistólica aumenta el riesgo en 1.11 veces. El control óptimo de la PA reduce la aparición de episodios de FA de forma significativa, y se demostró en estudios clínicos que el control deficiente de la PA se asocia con aumento del riesgo de FA de 7 veces durante al menos dos años de seguimiento. También se verificó que el control intensivo de la PA es más eficaz para reducir este riesgo: los pacientes asignados a un grupo con un objetivo menor o igual a 140 mm Hg tuvieron una disminución del 1.8% del riesgo, en tanto que los pacientes con un objetivo menor de 130 mm Hg tuvieron disminuciones del 3.8%. La presión de pulso es un marcador de rigidez arterial asociado con FA futura; cada 20 mm Hg adicionales sobre este parámetro aumentan en un 26% el riesgo de FA. Respecto de la farmacoterapia antihipertensiva, se demostró que el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y con bloqueantes del inhibidor del receptor de  angiotensina reducen significativamente el riesgo de FA, aunque los resultados son dispares entre fármacos; el valsartán fue más eficaz que la amlodipina y el losartán fue más eficaz que el atenolol, respectivamente. Respecto de la diabetes, un metanálisis reciente demostró que esta enfermedad se asocia con un aumento del 34% en el riesgo de FA. En un estudio poblacional se demostró también que cada año de duración de la diabetes produce un aumento del 3% en el riesgo de manifestar FA. La hemoglobina glucosilada estaría asociada de forma lineal con el riesgo de FA, aunque esta relación ha sido discutida por la comunidad médica. La dislipidemia es también un factor de riesgo, y los valores de colesterol total y de colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad se asocian con aumento del riesgo de FA, aunque también existe controversia tanto en cuanto a esta correlación como a los posibles efectos positivos de las estatinas. La apnea obstructiva del sueño (AOS) representa un factor de riesgo para la aparición de FA, y la desaturación de oxígeno nocturna es un factor de riesgo independiente para la FA incidente en individuos menores de 65 años. Inclusive, los trastornos respiratorios pueden generar episodios de FA. El tratamiento de la AOS con presión positiva en las vías aéreas reduce la recurrencia de FA en pacientes con AOS y FA paroxística. Todos los estudios realizados con este objetivo fueron con muestras de pequeño tamaño, por lo que son necesarios más investigaciones para conocer la asociación real entre la AOS y su tratamiento con la FA. Por otro lado, las enfermedades cardiovasculares per se, como infarto agudo de miocardio o insufieciencia cardiaca, también se asociarían con mayor riesgo de FA.  Los factores de riesgo genéticos no son modificables, y se desconoce si un estilo de vida favorable puede disminuir este riesgo, aunque la información reciente demuestra que puede disminuirlo en un 50% en pacientes con predisposición genética para enfermedad coronaria.

Prevención de la FA
Se propone la identificación de los pacientes de alto riesgo para FA para intervenciones preventivas. Sin embargo, es difícil predecir con precisión el riesgo individual de aparición de FA, inclusive en presencia de factores de riesgo. Inclusive si se pudieran identificar los sujetos en riesgo elevado, la mayoría de los casos se presentarían en la población de bajo riesgo. Por esta razón, es necesario realizar intervenciones preventivas a nivel poblacional, particularmente en los factores que tienen una relación lineal con la aparición de FA, como el consumo de alcohol, el IMC y la PA elevada (Figura 1). Reducciones pequeñas en estos parámetros llevarían la distribución poblacional de la FA hacia la izquierda (Figura 2).

Conclusión
Existen factores de riesgo modificables aumentan el riesgo de presentar FA; por ello, la identificación, la prevención y el abordaje de estas afecciones y la promoción de un estilo de vida saludable son importantes para evitar tanto la FA como su carga de enfermedad.  
ua40317