Conceptos Categóricos

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DEL CARTÍLAGO ARTICULAR CON ESTRATEGIAS NO QUIRÚRGICAS

Resúmenes amplios

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DEL CARTÍLAGO ARTICULAR CON ESTRATEGIAS NO QUIRÚRGICAS


Aurora, EE.UU.
En esta revisión se describen diferentes terapias no quirúrgicas y su eficacia en el tratamiento de la enfermedad del cartílago articular, fundamentalmente en rodilla y cadera.

Clinical Journal of Sport Medicine 36(3):447-456

Autores:
Poddar SK, Widstrom L

Institución/es participante/s en la investigación:
University of Colorado Denver School of Medicine

Título original:
Non-Operative Options for Management of Articular Cartilage Disease

Título en castellano:
Opciones no Quirúrgicas para el Abordaje de la Enfermedad del Cartílago Articular

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.65 páginas impresas en papel A4
Introducción  
El daño del cartílago articular es una causa mayor de dolor e incapacidad funcional. Si bien el tratamiento quirúrgico puede proveer una solución definitiva, aunque no se indica en casos de deterioro leve a moderado, y puede estar contraindicado en casos graves por la presencia de diversas comorbilidades. Por otro lado, los tratamientos no invasivos usualmente no revierten el proceso o daño, pero pueden brindar una solución en los casos leves y moderados y en casos graves, una mejora en términos de dolor y funcionalidad. En este trabajo se brinda una perspectiva basada en evidencia de las diferentes opciones no quirúrgicas para el tratamiento del daño del cartílago articular que incluye ejercicio, pérdida de peso, terapia física, rodilleras, medicación oral, medicamentos tópicos, suplementos, inyecciones de corticoides, viscosuplementación y proloterapia. 

Resultados
Ejercicio. Es una de las recomendaciones no farmacológicas de mayor peso y mostró que disminuye los síntomas de artrosis, mejora la función articular y previene la discapacidad. Existen recomendaciones a favor de la realización de ejercicios realizados en suelo, agua y de fortalecimiento, todas estas basadas en evidencia de buena calidad. Una extensa revisión sistemática (RS) de 53 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) sobre los efectos a corto plazo del ejercicio en la artrosis de rodilla mostró con evidencia de alta calidad mejoras en términos de dolor y funcionalidad y algunos estudios incluidos en esta revisión que evaluaron la sustentabilidad mostraron que existían beneficios hasta en un periodo de 2 a 6 meses luego de terminada la terapia formal. En otro estudio similar los ejercicios basados en el suelo mostraron un efecto similar en la artrosis de cadera. Asimismo en una RS que  analizó los ejercicios realizados en agua encontró efectos beneficiosos en términos de dolor, funcionalidad y calidad de vida para artrosis de rodilla y de cadera. Pérdida de peso. El aumento de peso aumenta el riesgo de presentar artrosis en un 36% cada 5 kg y existe una asociación entre el dolor articular y severidad del cuadro. La pérdida de peso disminuye la discapacidad por artrosis y ese efecto se logra con una reducción de solo el 5% de peso corporal en un periodo de 20 semanas, disminuyendo además el dolor con resultados que persisten si la pérdida de peso se mantiene. El efecto de la pérdida de peso se explica por una disminución en las fuerzas compresivas en la articulación (1 kg de pérdida de peso produce una disminución de 2.2 kg de carga pico en la rodilla) y una disminución de citoquinas inflamatorias. La pérdida de peso es un factor independiente del ejercicio, aunque se demostró tambén que la actividad inflamatoria se reduce con el incremento de la velocidad al caminar. Por otro lado, la pérdida de peso de apenas un 7% reduce la pérdida y mejora la calidad del cartílago articular.   Terapia física. La terapia física incluye varias modalidades, pero el fortalecimiento muscular es el que presenta mayor grado de evidencia a favor debido a las mejoras en la carga y estabilidad articular que produce. Diversos estudios muestran una mejora en la función y dolor de la articulación de la rodilla y una demora en la necesidad de reemplazo en la articulación de la cadera en aquellos pacientes en un plan de terapia física.  Las rodilleras, así como otras intervenciones biomecánicas, son usadas en pacientes con daño articular como soporte estructural adicional para aliviar el dolor y mejorar la funcionalidad. Las rodilleras de descarga son especialmente útiles cuando el compartimiento lateral o medial está comprometido y se necesita distribuir la carga y las fuerzas más armónicamente y si bien en algunos casos marca una diferencia no existe evidencia concluyente y en ocasiones su incomodidad, pobre calce y limitación de la actividad desalientan su uso.  Medicación vía oral: acetaminofeno (paracetamol), Antinflamatorios no esteroides (AINE), opioides. Cuando las terapias no farmacológicas son insuficientes, la primera elección por su seguridad y pocos efectos adversos es el paracetamol, a pesar de la pobre evidencia de su efectividad en la artrosis. Los pacientes con artrosis inflamatoria o respuesta insuficiente a acetaminofeno, usualmente requieren un AINE solo o asociado para controlar el dolor y mejorar la funcionalidad, una decisión que debe ser sopesada en relación con el riesgo de efectos adversos gastrointestinales y renales. El riesgo gastrointestinal disminuye utilizando un inhibidor de la ciclo-oxigenasa 2 como el celecoxib, que presenta una proporción de efectos secundarios cardiovaculares similares a AINES no selectivos (con excepción del naproxeno); sin embargo todavía no demostró ser superior en términos de efectividad a acetaminofén. Por ello se recomienda como alternativa para disminuir el riesgo de sangrado gastrointestinal de los AINEs utilizar concomitantemente un inhibidor de la bomba de protones y evitar su uso en pacientes con múltiples comorbilidades. Los opioides se recomiendan en aquellos pacientes con enfermedad articular que son refractarios al tratamiento con acetaminofeno, AINEs e inyecciones. Existe pobre evidencia de su utilidad en términos de dolor y funcionalidad, a lo que se agregan efectos adversos que limitan su uso por lo que se recomienda su uso solo en casos reservados.  Tratamiento tópico. Los tratamientos tópicos (lidocaína, diclofenac y capsaicina) cuentan con la ventaja de sus pocos efectos sistémicos.  El uso de AINEs tópicos aumenta un 10% el éxito comparada con placebo y presenta escasos efectos  adversos (las más frecuentes son las reacciones locales en piel), pero su aplicación se recomiendan solo para artrosis de rodilla aislada. La capsaicina es un agente tópico que mejora la liberación de sustancia P de la fibra nerviosa, lo que disminuye la transmisión de la señal nerviosa del nervio. Evidencia sólida mostró su superioridad respecto del placebo en el control del dolor, pero en ocasiones la irritación local que produce genera abandono del tratamiento.  Suplementos: glucosamina, condroitin, otros. La glucosamina y el condroitín son dos sustancias ampliamente usadas que en estudios in vitro mostraron efectos beneficiosos. Estos resultados fueron dispares cuando se realizaron ensayos en grupos de pacientes, mostrando en algunas revisiones y metaanálisis una leve disminución del dolor, mejora en la funcionalidad y conservación del espacio articular para el caso del sulfato de glucosamina respecto del placebo, con datos que no son concluyentes debido a la heterogeneidad de los resultados de los estudios evaluados. Para el caso del condroitín, los resultados de estudios son similares. Los suplementos con aceite de pescado son una fuente de ácidos grasos omega-3 y tienen propiedades antiinflamatorias de efectividad reconocida en el caso de la artritis reumatoidea (AR). En el caso de la artrosis existe una amplia variabilidad de resultados y calidad en los estudios realizados por lo cual se requieren información mas sólida para recomendar su uso.  Inyecciones de esteroides. Debido a que el proceso degenerativo de la artrosis incluye mediadores de una cascada inflamatoria, se utilizan inyecciones de corticoides que producen una notable reducción del dolor en el corto plazo, pero todavía no está claro su beneficio más allá de las 1 a 6 semanas. Tampoco existe una recomendación sobre el tipo de corticoides a utilizar. Con respecto a los efectos adversos (dolor, elevación de la glucemia y raramente atrofia de la piel) no existe evidencia de que sean más frecuentes que con placebo y no se demostró que acelere la pérdida del cartílago articular.  Viscosuplementación. Usualmente es un tratamiento de segunda línea cuando no se lograron resultados con corticoesteroides, o cuando los pacientes son jóvenes o físicamente activos. También es útil cuando los corticoides están contraindicados. Si bien sus efectos se alcanzan lentamente, se mantienen por más tiempo y con menos efectos adversos. Los beneficios de la viscosuplementación en la artrosis de rodilla son concluyentes en términos de dolor, funcionalidad y calidad de vida, con efectos mayores a las 5 y 13 semanas si se mantiene una carga de peso estable. Debe considerarse que el comienzo, duración y magnitud del efecto varían de acuerdo con el momento y tipo de producto que se utiliza. El ácido hialurónico provee un beneficio adicional del 15 al 11% comparado con corticoides en artrosis de rodilla, por lo que algunas asociaciones científicas lo recomiendan en los pacientes adecuados, aunque esta recomendación no se extiende a otras articulaciones donde sus efectos positivos no son tan claros.  Proloterapia. No está claro su mecanismo, pero se cree que estimula un proceso de reparación local en tejidos con daño crónico, disminuyendo la inestabilidad, fortaleciendo tendones y ligamentos y estimulando la proliferación celular. Diversos ECA mostraron que la inyección articular y periarticular de dextrosa hipertónica es superior al ejercicio en términos de dolor, función y rigidez en la artrosis de rodilla. Si bien es un tratamiento efectivo, la incomodidad de las inyecciones, la falta de cobertura por seguros médicos y de médicos capaces de realizar la técnica limitan su utilización.  

Conclusión
Existen múltiples opciones no operatorias para el daño del cartílago articular. El ejercicio de bajo impacto y pérdida de peso proveen beneficios que los convierten en pilares del tratamiento de la artrosis. Al existir diversas opciones la elección, debe individualizarse la misma en función de los riesgos y beneficios que deben afrontar los pacientes.  
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