IMPORTANCIA DE LOS INHIBIDORES DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA EN LA PANDEMIA POR COVID-19

Boston, EE.UU. En pacientes con cuadros clínicos estables se debe continuar con los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, debido a las consecuencias no deseadas de interrumpir prematuramente tratamientos eficaces.

New England Journal of Medicine 1-7

Autores:
Solomon SD

Institución/es participante/s en la investigación:
Harvard Medical School

Título original:
Renin–Angiotensin–Aldosterone System Inhibitors in Patients with Covid-19

Título en castellano:
Inhibidores del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona en Pacientes con COVID-19

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.14 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Cardiología  Infectología  Farmacología  Medicina Interna

Introducción
El sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) consiste en una cascada de péptidos vasoactivos que intervienen en procesos fundamentales de la fisiología humana. El síndrome respiratorio agudo grave por coronavirus 1 (SARS-CoV-1 [severe acute respiratory syndrome coronavirus 1]) y el SARS-CoV-2, responsables de la epidemia de SARS de 2002 a 2004 y de la pandemia más reciente de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), respectivamente, interactúan con el SRAA mediante la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2), una enzima que contrarresta la activación fisiológica del SRAA, pero que también funciona como receptor para ambos virus SARS. La interacción entre los virus del SARS y la ECA2 parece ser un factor potencial de su infectividad, y hay preocupaciones sobre si el uso de inhibidores del SRAA puede alterar la ECA2 y si la variación en su expresión puede ser, en parte, responsable por la virulencia de la enfermedad. Los autores opinan que la información en seres humanos es limitada como para apoyar o refutar estas presunciones. Para ello, discuten los efectos inciertos de los bloqueantes del SRAA sobre los niveles y la actividad de la ECA2 en los seres humanos, y proponen, como hipótesis alternativa, el beneficio potencial y no perjudicial de la ECA2 en pacientes con lesión pulmonar. También sugieren que la suspensión de los inhibidores del SRAA puede ser perjudicial en ciertos pacientes de alto riesgo con COVID-19, conocido o sospechado.

Adultos mayores con enfermedades concomitantes
Se informó una incidencia elevada de hipertensión arterial (HTA) en pacientes con COVID-19. En una comunicación proveniente de China, la prevalencia de HTA fue del 15%. Las enfermedades coexistentes parecen ser más frecuentes en pacientes con COVID-19 con presentación grave que en aquellos con presentación leve. Se sugirió que el tratamiento de esas afecciones coexistentes, incluido la utilización de inhibidores del SRAA, puede haber contribuido a la evolución adversa. Por otro lado, estas enfermedades se relacionan con el envejecimiento, el cual se perfila como el predictor más fuerte de muerte relacionada con COVID-19. Es de tener en consideración que estudios poblacionales estimaron que solo del 30% al 40% de los pacientes en China con HTA reciben tratamiento antihipertensivo, y los inhibidores del SRAA se usan solos o en combinación en el 25% al 30% de los pacientes tratados; es decir, solo una fracción de aquellos con COVID-19, al menos en China, recibía tratamiento previo con inhibidores del SRAA.

Efectos de los inhibidores del SRAA sobre la ECA2 en los seres humanos
La ECA2 degrada la angiotensina II (ANGII) a angiotensina (1-7), con atenuación de sus efectos perjudiciales. La enzima se expresa ampliamente en varios órganos, incluido corazón, riñones y células epiteliales alveolares. Los niveles circulantes de ECA2 soluble son bajos, y la función de la enzima a nivel pulmonar parece ser relativamente escasa en condiciones normales. Los efectos de los inhibidores de la ECA y de los bloqueantes de los receptores de angiotensina sobre los niveles y la actividad de la ECA2 son diferentes, y modelos con animales con ambos tipos de fármacos mostraron resultados incongruentes. En los seres humanos hay escasa información sobre los efectos de la inhibición del SRAA en la expresión de la ECA2. Se realizaron estudios en pacientes con enfermedad coronaria, HTA, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular y estenosis aórtica, con resultados aparentemente contradictorios, que reflejan la complejidad del SRAA y refuerzan el concepto de que los resultados de los modelos preclínicos no se pueden trasladar fácilmente a la fisiología humana. Es importante mencionar que el nivel de ECA2 circulante parece no ser un indicador confiable de la actividad de la forma unida a la membrana. Incluso si los inhibidores del SRAA modificaran los niveles o la actividad de la ECA2, o ambos a nivel tisular, no se sabe si esto facilitaría la interacción con la proteína spike del SARS-CoV-2.

Efecto beneficioso potencial de los bloqueantes del SRAA
El SARS-CoV-2, además de utilizar la ECA2 para el ingreso a la célula, produce una regulación por disminución de su expresión, con disminución de sus efectos protectores. Se postuló que la ANGII puede ser, en parte, responsable de la lesión orgánica en COVID-19. En un estudio pequeño en pacientes con COVID-19, la elevación de la ANGII se correlacionó con la carga viral total y el grado de lesión pulmonar. En modelos preclínicos de otras infecciones virales, la restauración de la ECA2 revirtió este proceso. En teoría, la ECA2 desregulada puede atenuar la cardioprotección; se demostró elevación de los marcadores de lesión miocárdica en el curso de la enfermedad viral y aumento rápido concomitante al deterioro clínico y previo a la muerte. En autopsias de pacientes fallecidos por SARS, en el 35% de las muestras cardíacas se encontró ARN viral, asociado con expresión reducida de la ECA2.

Mantenimiento de los inhibidores del SRAA
La suspensión de los inhibidores del SRAA en pacientes con afecciones estables puede ser perjudicial. La infección es particularmente grave en personas con enfermedades cardiovasculares subyacentes, y en muchos de estos individuos tiene repercusión miocárdica. En pacientes inestables con daño miocárdico asociado con COVID-19, la suspensión de los inhibidores del SRAA supone un riesgo mayor. En sujetos hipertensos, la suspensión de los inhibidores puede ser menos riesgosa, si bien períodos breves de inestabilidad de la presión arterial después de un cambio terapéutico se asocian con exceso de riesgo cardiovascular. Esto puede ser especialmente importante en pacientes con COVID-19 con activación del SRAA. En el caso de la enfermedad renal crónica, los efectos de suspender los inhibidores del SRAA o cambiar el tratamiento son inciertos. En pacientes con diversos grados de daño renal agudo durante la enfermedad, la decisión del tratamiento debe ser individualizada.

Conclusión
Los autores opinan que, a pesar de las preocupaciones teóricas, se debe continuar con los inhibidores del SRAA en pacientes con cuadros clínicos estables que se encentren en riesgo, que son evaluados o que tienen COVID-19. Los médicos deben estar conscientes de las consecuencias no deseadas de interrumpir prematuramente tratamientos eficaces en respuesta a preocupaciones hipotéticas que pueden estar basadas en información experimental incompleta.