Conceptos Categóricos

CONFIABILIDAD DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA COVID-19

CONFIABILIDAD DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA COVID-19


Bristol, Reino Unido
Es fundamental realizar pruebas diagnósticas de COVID-19 mediante detección de ARN viral. Si bien las pruebas positivas son clínicamente útiles, las negativas se deben interpretar con precaución. Los falsos negativos conllevan riesgos sustanciales por el peligro de propagación de la enfermedad.

BMJ 369(1808):1-7

Autores:
Watson J

Institución/es participante/s en la investigación:
University of Bristol

Título original:
Practice Pointer: Interpreting a Covid-19 Test Result

Título en castellano:
Interpretación del Resultado de un Examen de COVID-19

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.14 páginas impresas en papel A4
Existe un convencimiento generalizado sobre la necesidad de realizar pruebas diagnósticas de COVID-19. Se elaboraron múltiples ensayos con diferentes objetivos genéticos mediante la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR). Estas pruebas de ARN viral utilizan muestras del tracto respiratorio, generalmente obtenidas mediante hisopado nasofaríngeo, con el objetivo de diagnosticar infecciones actuales. Estas pruebas permiten identificar y aislar a las personas infectadas, posibilita el rastreo de contactos y proporciona conocimiento sobre las tasas de infecciones. Sin embargo, existen incertidumbres sobre la manera correcta de aplicar los resultados en la toma de decisiones óptimas a nivel individual.  

Precisión de los resultados
Como ninguna prueba diagnóstica posee una exactitud del 100%, se debe determinar su sensibilidad y especificidad respecto a un "método de referencia", que no existe en la actualidad. El porcentaje de falsos negativos podría oscilar entre el 2% y el 29%, que equivale a una sensibilidad del 71% al 98%. La precisión de los hisopados varía según el sitio de recolección y la calidad del muestreo, al estadio de la enfermedad y el grado de multiplicación o eliminación viral. La falta de un "método de referencia" inequívoco constituye una dificultad para evaluar el resultado; de manera pragmática, la adjudicación clínica puede ser el mejor "método de referencia" disponible, basado en hisopados repetidos, antecedentes, contacto con enfermos, radiografías y tomografías de tórax. Indefectiblemente, esto introduce cierto sesgo de incorporación, donde la prueba a evaluar forma parte del método de referencia, con una tendencia a exagerar la sensibilidad. La prevalencia de la enfermedad también afecta las estimaciones de precisión. En este artículo y a fines ilustrativos, los autores utilizaran una sensibilidad del 70% y una especificidad del 95%.  

Interpretación del resultado de una prueba
La sensibilidad es la proporción de enfermos con resultado positivo (verdaderos positivos) y la especificidad es la proporción de sanos con prueba negativa (verdaderos negativos). Combinados permiten calcular las razones de probabilidad, que son números adimensionales que indican la fuerza de un resultado positivo o negativo. La razón de probabilidad se puede utilizar como un multiplicador para convertir la probabilidad pretest en probabilidad post-test. Una probabilidad positiva mayor a 1 es progresivamente más fuerte, 10 representa un resultado positivo muy fuerte. Las razones de probabilidad negativa inferiores a 1 también son progresivamente más fuertes, 0.1 representa un resultado negativo muy fuerte. En el caso de la prueba de ARN de hisopado nasofaríngeo para COVID-19, la razón de probabilidad positiva es de aproximadamente 14, valor excelente. La razón de probabilidad negativa es 0.3, valor moderado y no tan convincente como el resultado positivo, debido a la sensibilidad moderada. Además la interpretación del resultado de una prueba depende de la prevalencia de enfermedad. Los médicos utilizan una heurística denominada anclaje y ajuste, para establecer una probabilidad pretest (llamada ancla), luego ajustan esta probabilidad en base a información adicional. Esta heurística es un atajo útil pero tiene el potencial de sesgo. Cuando no se puede estimar la probabilidad pretest y sólo responden a un fragmento de información nueva, cometen una falacia llamada sesgo de frecuencia base. Otra falacia llamada anclaje es no ajustar adecuadamente la estimación de probabilidad, dada la solidez de la nueva información. Sin embargo, ante una enfermedad nueva los atajos mentales pueden ser inciertos y poco confiables. En un proceso diagnóstico y con el objetivo de determinar la probabilidad de enfermedad, primero se debe estimar la probabilidad pretest, que se modifica por el resultado de la prueba para obtener la probabilidad postest estimada. El cambio en la probabilidad es asimétrico, un resultado positivo tiene mayor impacto que un resultado negativo.  

Un único resultado negativo puede no ser esclarecedor si la probabilidad pretest es alta


Como sería el caso de un
médico que se desempeña en una zona de alta prevalencia, que comienza con tos, fiebre intermitente y malestar general. En este caso la probabilidad pre-test es elevada y los resultados negativos pueden ser engañosos. A modo de ejemplo, si la probabilidad pretest es 90%, el resultado negativo convierte a una probabilidad postest del 74%, y con dos pruebas negativas, la nueva probabilidad es del 47%. En este caso es más seguro el aislamiento, incluso con resultados negativos.  

En presencia de un diagnóstico alternativo, disminuye la probabilidad pretest


Como en el caso de una 
mujer de 73 años con EPOC severo y tos crónica, que presente dificultad respiratoria aguda y ligero empeoramiento de la tos no productiva, sin fiebre ni exposición conocida a COVID-19. Ante la presencia de disnea con una radiografía de tórax con posibles infiltrados se la coloca en aislamiento preventivo. En este caso existe un diagnóstico alternativo posible (neumonía adquirida en la comunidad), la probabilidad pre-test para COVID-19 es de aproximadamente el 50%, luego de una primera prueba negativa el riesgo pasa al 24%, y un segundo hisopado negativo reduce la probabilidad postest a menos del 10%.

Repercusiones
Si bien las pruebas positivas para COVID-19 son clínicamente útiles, las negativas se deben interpretar con precaución. Los falsos negativos conllevan riesgos sustanciales por el peligro de propagación de la enfermedad. Se debe asesorar a los pacientes sobre las limitaciones de las pruebas y recomendar el aislamiento ante una única prueba negativa en presencia de síntomas sugestivos de COVID-19.  

Pruebas serológicas
Tienen como objetivo identificar individuos que hayan cursado una infección previa y que, en teoría, posean inmunidad. Se encuentra bajo investigación la evolución temporal y la precisión de estas pruebas, y se aplican los mismos principios de incorporar el resultado con la impresión clínica. Un resultado falso positivo puede motivar una aparente tranquilidad, con cambios de comportamiento y propagación de la enfermedad. Si estas pruebas fuesen confiables, algunos de los beneficios serían establecer el estado de inmunidad de los trabajadores sanitarios, ayuda en la toma decisiones sobre levantamiento de la cuarentena y permitir la vuelta al trabajo.
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