Conceptos Categóricos

EL DECÚBITO PRONO EN PACIENTES NO INTUBADOS CON COVID-19 E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA

EL DECÚBITO PRONO EN PACIENTES NO INTUBADOS CON COVID-19 E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA

El 63% de los pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 e insuficiencia respiratoria hipoxémica manejados fuera de la unidad de cuidados intensivos sería capaz de tolerar el posicionamiento en decúbito prono durante más de 3 horas.

JAMA 1-3

Autores:
Elharrar X

Institución/es participante/s en la investigación:
Centre Hospitalier d’Aix-en-Provence

Título original:
Use of Prone Positioning in Nonintubated Patients With COVID-19 and Hypoxemic Acute Respiratory Failure

Título en castellano:
El Uso de Posicionamiento en Decúbito Prono en Pacientes no Intubados con COVID-19 e Insuficiencia Respiratoria Aguda Hipoxémica

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
1.94 páginas impresas en papel A4
Introducción
Los pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por sus siglas en inglés) están en riesgo de síndrome de dificultad respiratoria aguda. En pacientes intubados con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave, el posicionamiento propenso (PP) temprano y prolongado (al menos 12 horas diarias) mejoraría la oxigenación y disminuiría la mortalidad. Debido a que las unidades de cuidados intensivos (UCI) están sobrecargadas con pacientes con COVID-19, el uso de PP en pacientes despiertos podría mejorar la oxigenación y prevenir las transferencias a la UCI. El objetivo del presente estudio fue evaluar la viabilidad, eficacia y tolerancia del PP en pacientes despiertos con COVID-19 hospitalizados fuera de la UCI.  

Métodos
El presente estudio prospectivo, unicéntrico, antes-después incluyó pacientes despiertos, no intubados, con respiración espontánea con COVID-19 e insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica que requirieron oxígeno suplementario. Los participantes ingresaron en el Aix-en-Provence Hospital (Francia) del 27 de marzo al 8 de abril de 2020. Todos los pacientes consecutivos con COVID-19 confirmado fueron examinados y considerados elegibles si requirieron oxígeno suplementario, y tuvieron resultados de tomografía computarizada de tórax sugestivos de COVID-19 con lesiones posteriores. Se excluyeron a los sujetos con insuficiencia respiratoria aguda que requirieron intubación y alteración de la conciencia. El mismo suministro de oxígeno (dispositivo y fracción de oxígeno inspirado) se mantuvo durante el presente estudio. La valoración de los gases en sangre arterial se realizó justo antes del PP, durante el PP, y de 6 a 12 horas después de la resupinación. El resultado principal fue la proporción de pacientes que responden al tratamiento (aumento de la presión parcial de oxígeno arterial [PaO2] ≥ 20% entre antes y durante el PP). Los resultados secundarios incluyeron la variación de PaO2 y la presión parcial de dióxido de carbono arterial (PaCO2) (diferencia en la PaO2 o la PaCO2 entre antes y durante el PP o después de la resupinación), la factibilidad (proporción de pacientes que sostienen el PP ≥ una hora y ≥3 horas) y la proporción de pacientes que responden al tratamiento de manera persistente (aumento de la PaO2 ≥ 20% entre antes del PP y después de la resupinación). La tolerancia se controló con escalas analógicas visuales de 10 cm para disnea e incomodidad. Los eventos adversos fueron monitoreados. Los pacientes fueron seguidos durante 10 días hasta el 18 de abril de 2020. Las variaciones de PaO2 se compararon usando la prueba de Wilcoxon para pacientes que toleraron el PP durante 3 horas o más con una p < 0.01 (a 2 lados) para ajustar la multiplicidad de la prueba. Los análisis estadísticos se realizaron con la versión 14.9 de Stata.  

Resultados
Un total de 88 pacientes con COVID-19 fueron hospitalizados durante el período de estudio. Sesenta y tres pacientes no cumplieron los criterios de inclusión. Entre los 25 elegibles, 24 aceptaron participar; de ellos, 4 (17%) no toleraron el PP durante más de una hora, 5 (21%) toleraron el PP durante una a 3 horas, y 15 (63%) toleraron el PP durante más de 3 horas. La mediana del tiempo desde el ingreso hasta el primer PP fue de un día (rango intercuartil: 0 a 1.5). No se utilizó sedación ni ansiolíticos. Seis pacientes respondieron al PP, representando el 25% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 12% a 45%) de los 24 pacientes incluidos y el 40% (6/15) (IC 95%: 20% a 64%) de los pacientes que sostuvieron el PP durante 3 horas o más. Tres pacientes respondieron al tratamiento de manera persistente. Entre los pacientes con PP sostenido durante 3 horas o más, la PaO2 aumentó de una media de 73.6 mm Hg antes del PP a 94.9 mm Hg durante el PP (diferencia: 21.3 mm Hg; IC 95%: 6.3 a 36.3, p: 0.006). No se observaron diferencias significativas entre la PaO2 antes del PP y la PaO2 después de la resupinación (p: 0.53). Ninguno de los pacientes incluidos experimentó complicaciones mayores. El dolor de espalda fue reportado por 10 pacientes (42%) durante el PP. Al final del período de seguimiento de 10 días, 5 pacientes requirieron ventilación mecánica invasiva. Cuatro de ellos no sostuvieron el PP durante una hora o más y requirieron intubación dentro de las 72 horas.  

Discusión y conclusiones
En el presente estudio de pacientes con COVID-19 e insuficiencia respiratoria hipoxémica manejados fuera de la UCI, el 63% fue capaz de tolerar el PP durante más de 3 horas. Sin embargo, la oxigenación aumentó durante el PP en solo un 25% y no se mantuvo en la mitad de los participantes después de la resupinación. Estos resultados serían consistentes con los hallazgos de estudios previos de PP en pacientes no intubados. La prueba de PP podría ser un mecanismo para seleccionar pacientes a los que les irá bien o puede ser útil en un subconjunto. Entre las limitaciones del presente estudio se destacan el escaso número de participantes, la evaluación un solo episodio de PP, el seguimiento corto, no se evaluaron los resultados clínicos y no se podría inferir la causalidad de los cambios observados. Se necesitan estudios adicionales adicionales para identificar regímenes óptimos de PP y pacientes con COVID-19 en quienes puede ser beneficioso.  
ua40317