Conceptos Categóricos

OXIGENACIÓN POR MEMBRANA EXTRACORPÓREA EN PACIENTES CON COVID-19 E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA GRAVE

OXIGENACIÓN POR MEMBRANA EXTRACORPÓREA EN PACIENTES CON COVID-19 E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA GRAVE


Oak Lawn, EE.UU.
Los resultados del presente estudio sugieren que la oxigenación por membrana extracorpórea veno-venosa con extubación precoz es segura y eficaz en pacientes con COVID-19 e insuficiencia respiratoria. Sin embargo, se necesitan más estudios para conocer los efectos a largo plazo de esta forma de tratamiento.

JAMA Surgery 1-3

Autores:
Tatooles AJ

Institución/es participante/s en la investigación:
Advocate Christ Medical Center

Título original:
Extracorporeal Membrane Oxygenation for Patients With COVID-19 in Severe Respiratory Failure

Título en castellano:
Oxigenación por Membrana Extracorpórea para Pacientes con COVID-19 en Insuficiencia Respiratoria Grave

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
1.92 páginas impresas en papel A4
Introducción
La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) por su sigla en inglés puede ser causa de síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), una entidad que requiere asistencia ventilatoria mecánica prolongada. Algunos pacientes, sin embargo, no responden de manera satisfactoria a este tipo de asistencia respiratoria. La oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC) veno-venosa suele ser utilizada en pacientes con insuficiencia respiratoria grave; sin embargo, los beneficios a largo plazo suelen comprometerse en relación con la necesidad de ventilación, sedación e inmovilización prolongadas. La eficacia de la OMEC en pacientes con COVID-19 e insuficiencia respiratoria que no responde a asistencia ventilatoria mecánica no ha sido definida con precisión. En el presente estudio, los autores comunican su experiencia con la OMEC veno-venosa de único acceso y doble etapa, con especial énfasis en la extubación precoz de los enfermos, aún en sostén con OMEC.

Pacientes y métodos
Se recogieron de manera retrospectiva datos de 40 pacientes consecutivos con COVID-19 e insuficiencia respiratoria grave, tratados con OMEC. El diagnóstico de COVID-19 se confirmó por medio de la detección de material viral por prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR por su sigla en inglés). Los pacientes fueron asistidos en dos centros médicos de nivel terciario de Chicago, entre 17 de marzo y 17 de julio de 2020. Los enfermos fueron sometidos a implante de una cánula de aurícula derecha a arteria pulmonar; la asistencia ventilatoria mecánica se interrumpió, en el contexto de la OMEC. Los criterios aplicados de inclusión fueron similares a los que se utilizaron en el ECMO to Rescue Lung Injury in Severe ARDS (EOLIA). El criterio principal de valoración fue la supervivencia luego de la interrupción segura de la OMEC y la asistencia ventilatoria mecánica.

Resultados
Se analizaron 40 pacientes consecutivos de 22 a 64 años (48.4 años en promedio); el 75% era de sexo masculino. El 40% y 35% de los pacientes eran afroamericanos y de etnia hispana, respectivamente. El índice de masa corporal promedio fue de 34.2 kg/m2. La obesidad fue la patología preexistente más frecuente, presente en el 70% de los pacientes (n: 28). En todos los enfermos se alcanzó el sostén máximo con el ventilador; el 90% de los enfermos se colocó en posición prona y el 60% requirió tratamiento con vasopresores. Once pacientes no pudieron ser colocados en posición prona por agravamiento de la inestabilidad hemodinámica o por agravamiento de la oxigenación o la ventilación. Todos los pacientes tuvieron niveles aumentados de marcadores inflamatorios en sangre, especialmente ferritina y dímero-D, antes de la implementación de OMEC. El tiempo promedio entre la intubación y la OMEC fue de 4 días. Al 17 de julio de 2020, la asistencia ventilatoria pudo interrumpirse exitosamente en todos los enfermos; el tiempo promedio entre el inicio de la OMEC y la extubación fue de 13 días; el 80% ya no requería OMEC y el 73% había sido dado de alta. Las complicaciones fueron mínimas; no se registraron accidentes cerebrovasculares isquémicos. Diez pacientes requirieron reintubación; 6 pacientes fallecieron (índice de mortalidad de 15%).

Conclusión
En el presente estudio se investigó el papel de la OMEC en pacientes con COVID-19 e insuficiencia respiratoria grave. Las características demográficas, la gravedad de la insuficiencia respiratoria y el abordaje terapéutico antes de la implementación de OMEC fueron simulares a los de los enfermos del EOLIA. El acceso único con cánula de doble estadio ofrece algunas ventajas particulares, como flujo directo en arteria pulmonar con lo cual la oxigenación y la ventilación mejoran, movilidad precoz, índices bajos de complicaciones asociadas con la cánula o revisiones de la misma, y acceso al lado derecho del corazón en pacientes con disfunción del ventrículo derecho. De hecho, debido a la prevalencia alta de corazón pulmonar agudo en pacientes con COVID-19 y los índices altos de mortalidad asociada, la protección del corazón derecho es fundamental. La ventilación prolongada, incluida la necesidad de tratamientos con sedantes, y la inmovilidad del enfermo pueden asociarse con complicaciones; hacia mediados de julio de 2020, todos los pacientes evaluados en el presente estudio habían dejado de requerir asistencia ventilatoria mecánica. En el contexto de la OMEC, los pacientes pueden ser movilizados y pueden participar en el proceso de recuperación. El riesgo de trombosis, por ejemplo trombosis intracardíaca, es alto en los pacientes con COVID-19; debido a que se han registrado eventos de trombosis en los circuitos de la OMEC y los oxigenadores, todos los pacientes recibieron anticoagulación sistémica. Los resultados del presente estudio son sumamente alentadores, con índices altos de éxito y complicaciones mínimas. Los hallazgos en conjunto sugieren que la OMEC veno-venosa con extubación precoz es segura y eficaz en pacientes con COVID-19 e insuficiencia respiratoria. Sin embargo, se necesitan más estudios para conocer los efectos a largo plazo de esta forma de tratamiento.
ua40317