Conceptos Categóricos

OXIGENACIÓN POR MEMBRANA EXTRACORPÓREA EN COVID-19

OXIGENACIÓN POR MEMBRANA EXTRACORPÓREA EN COVID-19


Paris, Francia
La supervivencia estimada a los 60 días en pacientes con COVID-19, sometidos a oxigenación por membrana extracorpórea, es similar a la referida en estudios previos publicados en los últimos dos años en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo grave de otras etiologías. En caso de que ocurran nuevos brotes de la enfermedad, esta forma de tratamiento debería ser especialmente tenida en cuenta para los pacientes con insuficiencia respiratoria refractaria a las medidas convencionales.

The Lancet Respiratory Medicine 1-11

Autores:
Combes A

Institución/es participante/s en la investigación:
Pitié–Salpêtrière Hospital

Título original:
Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe acute Respiratory Distress Syndrome Associated with COVID-19: a Retrospective Cohort Study

Título en castellano:
Oxigenación por Membrana Extracorpórea para el Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo Asociado con COVID-19: Estudio Retrospectivo

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
1.99 páginas impresas en papel A4
Introducción
La epidemia por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2) rápidamente se transformó en pandemia, con más de 17 millones de casos de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés), hasta 30 de julio de 2020. En Francia se registraron numerosos brotes a principios de marzo de 2020; la mayoría de los casos se refirieron en París y áreas cercanas. COVID-19 puede ser causa de insuficiencia respiratoria aguda que motiva internación en unidades de cuidados intensivos (UCI) y asistencia ventilatoria mecánica. Sin embargo, la forma más grave de insuficiencia respiratoria es el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) grave, asociado con hipoxemia muy pronunciada e índices altos de mortalidad, a pesar de la asistencia ventilatoria mecánica y la posición prona. En 2018 el estudio Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) to rescue Lung Injury in severe ARDS (EOLIA), con 249 pacientes, reveló mortalidad más baja entre los pacientes sometidos a oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC; 35%, en comparación con 46% en el grupo control). Un análisis bayesiano post hoc de ese estudio reveló mayores probabilidades de supervivencia en enfermos con SDRA grave, tratados con OMEC. En este contexto, diversas organizaciones internacionales y paneles de expertos recomendaron el tratamiento con OMEC para los pacientes con COVID-19 en estado crítico, ya que esta forma de terapia podría implementarse en centros especializados. Sin embargo, en las series de pacientes chinos con COVID-19 muy grave, tratados con OMEC, los índices de supervivencia han sido muy bajos, un fenómeno que generó dudas acerca de su utilidad. El objetivo del presente estudio fue establecer las características y la evolución de pacientes con infección confirmada por SARS-CoV-2 que recibieron OMEC en UCI de la Paris–Sorbonne University Hospital Network.

Pacientes y métodos
El estudio retrospectivo abarcó todos los pacientes adultos consecutivos con infección confirmada por SARS-CoV-2 por reacción en cadena de la polimerasa por transcriptasa inversa en tiempo real (RT-PCR por su sigla en inglés) en hisopado nasofaríngeo o muestras del tracto respiratorio inferior. Los pacientes aptos para OMEC debían reunir los criterios de SDRA, en combinación con uno de los siguientes parámetros de gravedad, a pesar de la asistencia ventilatoria mecánica óptima (FiO2 igual o superior a 80%, volumen corriente establecido a 6 ml/kg y presión positiva al final de la espiración [PEEP] de 10 cm H2O o más alta): cociente PaO2 y FiO2 inferior a 50 mm Hg durante más de 3 horas; PaO2/FiO2 inferior a 80 mm Hg durante más de 6 horas, pH en sangre arterial inferior a 7.25 con PaCO2 de 60 mm Hg o más durante 6 horas o más. Se solicitó a los profesionales que utilizaran bloqueantes neuromusculares y que colocaran a los pacientes en posición prona, antes de indicar OMEC. La edad de más de 70 años, la presencia de comorbilidades graves y la falla de múltiples órganos fueron algunas de las contraindicaciones para el uso de OMEC. Se tuvieron en cuenta las características demográficas y los datos diarios antes de OMEC y durante el tratamiento, y la evolución de los enfermos. Las categorías de evolución clínica en el transcurso del tiempo se clasificaron en 4 estados diferentes: con OMEC, en UCI, sin OMEC, vivo y de alta de UCI y fallecido (estados 1 a 4, respectivamente). Las probabilidades diarias estar en cada estado y de las transiciones entre los estados hasta 90 días después del inicio de OMEC se estimaron con modelos de Cox de estados múltiples; el seguimiento se planificó para 10 de julio de 2020.

Resultados
Entre 8 de marzo y 2 de mayo de 2020 se reclutaron 492 pacientes con COVID-19 tratados en UCI; se dispuso de información completa para el seguimiento a los 60 días en 83 pacientes (con mediana de edad de 49 años; 73% de sexo masculino) que recibieron OMEC. Antes del tratamiento con OMEC, 78 enfermos (94%) fueron colocados en posición prona; la mediana de la presión de conducción fue de 18 (rango intercuartílico [RIC]: 16 a 21) cm H20, en tanto que la mediana de la PaO2/FiO2 fue de 60 (RIC: 54 a 68) mm Hg. A los 60 días del inicio de OMEC, las probabilidades estimadas de ocupación en cada estado fueron de 6% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 3 a 14) para el estado 1, 18% (IC 95%: 11 a 28) para el estado 2, 45% (IC 95%: 35 a 56) para el estado 3, y 31% (IC 95%: 22 a 42) para el estado 4. El 42% de los enfermos (n: 35) tuvieron episodios de sangrado mayor y 4 (5%) pacientes presentaron accidente cerebrovascular hemorrágico. Treinta pacientes fallecieron.

Conclusión
En el presente estudio, la probabilidad estimada de mortalidad a los 60 días, en pacientes con COVID-19 que recibieron OMEC, de 31%, fue similar a la de los pacientes del EOLIA y del registro LIFEGARD. En opinión de los autores, en caso de ocurrir nuevos brotes de COVID-19, la terapia con OMEC debería considerarse para todos los pacientes con insuficiencia respiratoria grave que no responden a las medidas terapéuticas convencionales. Sin embargo, se requieren estudios a largo plazo para identificar posibles secuelas pulmonares, físicas y psicológicas en pacientes que reciben OMEC.
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