Conceptos Categóricos

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DE PACIENTES INTERNADOS CON COVID-19

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DE PACIENTES INTERNADOS CON COVID-19


Liverpool, Reino Unido
A partir de parámetros clínicos valorados en el momento de la internación de pacientes con COVID-19 se creó y validó un puntaje de estratificación fácil de utilizar – el 4C Mortality Score, útil para la toma de decisiones terapéuticas y la clasificación de los enfermos en grupos de riesgo. Se requiere su validación externa para confirmar su aplicabilidad en otras poblaciones.

BMJ 370(3339):1-13

Autores:
Semple MG

Institución/es participante/s en la investigación:
University of Liverpool

Título original:
Risk Stratification of Patients Admitted to Hospital with COVID-19 Using the ISARIC WHO Clinical Characterisation Protocol: Development and Validation of the 4C Mortality Score

Título en castellano:
Estratificación del Riesgo en Pacientes Internados con COVID-19 Mediante la Aplicación del ISARIC WHO Clinical Characterisation Protocol : Creación y Validación del Puntaje 4C de Mortalidad

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
1.98 páginas impresas en papel A4
Introducción
La infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2) se asocia con índices elevados de mortalidad, especialmente en relación con la insuficiencia respiratoria. Hasta 1 de septiembre de 2020 se habían comunicado 25 millones de casos de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) en todo el mundo y al menos 850 000 decesos. Se requiere con urgencia un instrumento pragmático para la estratificación del riesgo que permita identificar precozmente los pacientes con infección por SARS-CoV-2 con mayor riesgo de mortalidad, con la finalidad de definir el tratamiento y optimizar la asignación de los recursos sanitarios. Los puntajes pronósticos tienen la finalidad de transformar escenarios clínicos complejos en valores numéricos tangibles; el pronóstico es particularmente problemático en el contexto de la pandemia actual de COVID-19, en relación con las elevadas demandas de los servicios de salud y el surgimiento permanente de alternativas terapéuticas que pueden modificar el riesgo de mortalidad. La información en conjunto sugiere que la evolución clínica de COVID-19 difiere de la de la neumonía, la influenza estacional o la sepsis. La mayoría de los pacientes con COVID-19 grave tienen neumonitis, hipoxia pronunciada e inflamación sistémica que afecta múltiples órganos. En una revisión reciente se identificaron diversos puntajes pronósticos para pacientes con COVID-19, con importante variabilidad en términos del ámbito de aplicación, la variable de valoración y  los parámetros clínicos incluidos. El número elevado de herramientas de este tipo pone de manifiesto las dificultades para su implementación en la práctica clínica; además, se comprobó que muchos puntajes pronósticos tienen riesgo alto de sesgo, posiblemente por su creación a partir de muestras reducidas de pacientes. El objetivo del presente estudio fue crear y validar un puntaje para la estratificación del riesgo, partir de variables clínicas que se recogen en el momento de la internación, apto predecir el riesgo de mortalidad en pacientes internados por COVID-19.

Métodos
El International Severe Acute Respiratory and emerging Infections Consortium (ISARIC) World Health Organization (WHO) Clinical Characterisation Protocol UK (CCP-UK) es un estudio prospectivo en curso. Es llevado a cabo por el ISARIC Coronavirus Clinical Characterisation Consortium (ISARIC-4C) en 260 hospitales de Inglaterra, Escocia, y Gales. El modelo se creó a partir de una cohorte de pacientes reclutados entre 6 de febrero y 20 de mayo de 2020, en tanto que para la validación se utilizó una segunda cohorte de enfermos, reclutados entre 21 de mayo y 29 de junio de 2020. Se evaluaron pacientes de 18 años o más internados por COVID-19; la variable principal de valoración fue la mortalidad intrahospitalaria.

Resultados
Para las cohortes de derivación y validación se incluyeron 35 463 y 22 361 pacientes, con índices de mortalidad de 32.2% y 30.1%, respectivamente. El 4C (Coronavirus Clinical Characterisation Consortium) Mortality Score incluye 8 variables valoradas en el momento de la internación: sexo, edad, número de comorbilidades, frecuencia respiratoria, saturación periférica de oxígeno, nivel de conciencia y nivele séricos de urea y de proteína C-reactiva (PCR); el puntaje posible es de 0 a 21 puntos. El 4C Mortality Score presentó buena discriminación para la mortalidad: cohorte de derivación, área bajo la curva ROC de 0.79 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.78 a 0.79); cohorte de validación, área bajo la curva ROC de 0.77 (IC 95%: 0.76 a 0.77); presentó una excelente calibración. Los pacientes con 15 puntos como mínimo (n: 4158; 19%) tuvieron mortalidad de 62% (valor predictivo positivo de 62%), en comparación con 1% de mortalidad entre los enfermos con 3 puntos o menos (n: 1650; 7%; valor predictivo negativo de 99%). El rendimiento discriminatorio fue más elevado que el de 15 modelos de riesgo preexistentes (área bajo la curva ROC de 0.61 a 0.76); los puntajes creados a partir de otras cohortes de pacientes con COVID-19 generalmente presentan poco rendimiento (0.63 a 0.73).

Conclusiones
No se dispone de herramientas validadas de predicción clínica que permitan identificar pacientes con COVID-19 que presentan mayor riesgo de mortalidad; estos modelos, sin embargo, son imprescindibles para tomar decisiones terapéuticas y para la asignación óptima de los recursos en salud. Las escalas creadas con anterioridad presentan riesgo elevado de sesgo e incertidumbre por haber sido creadas a partir de muestras reducidas de pacientes y carecen de validación formal. De hecho, la mayoría de los instrumentos referidos tuvieron un escaso rendimiento en nuestra cohorte y se debe tener precaución especial cuando las nuevas herramientas generadas a partir de poblaciones reducidas de enfermos se aplican a pacientes internados por COVID-19. El 4C Mortality Score es una herramienta fácil de usar y un instrumento válido de predicción de la mortalidad intrahospitalaria, que permite caracterizar con precisión los pacientes con riesgo bajo (0 a 3 puntos), intermedio (4 a 8 puntos), alto (9 a 14 puntos) o muy alto (15 puntos o más) de mortalidad. En estudios futuros se deberá validar el instrumento con la finalidad de determinar su aplicabilidad en otras poblaciones de enfermos con COVID-19
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